Паліативна та госпісна медицина

Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ):

• Паліативна допомога є підходом, що покращує якість життя пацієнтів та членів їх сімей, у ситуації, пов'язаній із хворобою, що загрожує життю пацієнта, через попередження та послаблення його страждань шляхом ранньої ідентифікації та точної (бездоганної) оцінки та лікування болю і полегшення інших фізичних, психосоціальних та духовних проблем (WHO, 2002)[1].

Паліативну допомогу розглядають як медико-соціальний напрямок зусиль держави та суспільства, головною метою якої є підтримка якості життя людини в її фінальному періоді життєдіяльності, максимальне полегшення фізичних та моральних страждань пацієнта та його близьких, збереження людської гідності пацієнта на порозі неминучої біологічної смерті людини.

Пацієнтами, що потребують паліативної медичної допомоги, є особи з хронічними невиліковними хворобами (онкологічними, серцево- та нейросудинними, нейродегенеративними ураженнями головного мозку, пацієнти в термінальних стадіях туберкульозу, ВІЛ/СНІДу, цукрового діабету тощо).

Разом з тим, згідно з ширшим визначенням, прийнятим в заключному документі Комітету Міністрів Ради Європи Комітет міністрів Ради Європи держав-учасників Наради з організації паліативної допомоги (2003 рік), «Паліативна допомога не є допомогою хворим з якимось певним захворюванням і охоплює період з моменту встановлення діагнозу невиліковного захворювання до кінця періоду важкої втрати; тривалість цього періоду може варіювати від декількох років до тижнів (або рідше — діб). Вона не є синонімом термінальної допомоги, але включає в себе останню.» Таким чином, паліативна допомога вже сьогодні розглядається, як один із стратегічних напрямків розвитку системи охорони здоров'я у Європейських країнах.

Відповідно до сучасної практики застосування, паліативна та хоспісна допомога населенню має наступні функціональні та організаційні компоненти:

• професійну медичну складову, для здійснення якої потрібні медичні працівники, що отримали спеціальну професійну освітню підготовку (суто паліативна та хоспісна медицина);
• соціальну складову, що реалізується соціальними працівниками;
• професійну психологічну допомогу, яка стосується також членів сім'ї пацієнта, у тому числі в найближчий період після смерті останнього;
• духовну складову, що здійснюється душпастирями відповідної релігійної конфесії — медичне капеланство (англ. Healthcare Chaplaincy[2]).

За цього для вирішення усіх проблем пацієнта як фізичних, так і психологічних у паліативній медицині використовується цілісний міждисциплінарний (холістичний) підхід, який досягається за рахунок координації з боку лікарів, медичних сестер та інших фахівців медичного та немедичного профілю усіх аспектів допомоги пацієнту.

Виходячи з усього наведеного, паліативна допомога не є синонімом паліативної медицини, а лише включає в себе останню.

Паліативна медицина — галузь наукової та практичної клінічної медицини та охорони здоров'я, завданнями якої є використання (застосування) концепцій, методів та досягнень сучасної медичної науки для здійснення лікувальних процедур та маніпуляцій, що ставлять на меті покращення якості життя, полегшення фізичного та психологічного стану людини (пацієнта) в умовах, коли можливості радикальної (етіопатогенетичної) терапії вже вичерпано (Ю. І. Губський, 2010).

Згідно з таким визначенням до методів паліативної медицини належать, зокрема, широкий комплекс фармакотерапевтичних підходів, зокрема застосування анальгетиків з метою знеболення за хронічного больового синдрому (англ.Chronic pain syndrome) в паліативній онкології та й інші види знеболення за важкого болю різного генезу, певні хірургічні (паліативні) операції з приводу в цілому неоперабельного (інкурабельного) раку внутрішніх органів, симптоматична променева терапія та хіміотерапія раку[3], купірування (полегшення) інших чисельних важких симптомів в термінальному періоді невиліковної хвороби.

Паліативна та хоспісна медицина у сучасному світі. Актуальність проблеми

Актуальність проблеми надання паліативної та хоспісної допомоги населенню суттєво зросла вже у другій половині, а особливо — наприкінці ХХ сторіччя у зв'язку із значним зростанням кількості людей, що вмирають від хронічних, важких, невиліковних хвороб. Кожен рік у світі вмирає близько п'ятдесяти двох мільйонів осіб. Встановлено, що десятки мільйонів хворих людей щорічно вмирають у важких фізичних та моральних стражданнях. Зокрема, щорічно, близько п'яти мільйонів вмирають від онкологічних захворювань (раку), страждаючи від важкого больового синдрому та психічної депресії. В Росії ця цифра становить 300 тисяч, в Україні — близько 90 тис. осіб.

До того ж, у світі, починаючи з кінця ХХ ст., відбуваються глибокі демографічні та соціальні зміни, які є характерними для більшості постіндустріальних країн світу, у тому числі (в останні десятиріччя) і для Україні. Ці зміни полягають у постарінні населення із значним накопиченням в популяціях осіб похилого та старечого віку та пов'язаними із цим суттєвими зрушеннями в структурі захворюваності та смертності, особливо серед осіб похилого і старечого віку.

З старінням населення збільшуються важкість та тривалість хвороб, від яких страждають особи похилого та (особливо) старечого віку і змінюється розподіл нозологічних форм захворювань, від яких люди йдуть із життя — фактично епідеміологія захворюваності та смертності, що вже сьогодні накладає нові складні організаційні та фінансові проблеми на всі національні системи охорони здоров'я країн, яких це стосується. Особи, старші за 60 років, вмирають від хронічних невиліковних хвороб, що тягнуться роками, а саме: гіпертонічної хвороби, наслідків інфаркту міокарду та інсульту, злоякісних пухлин, важкої патології легеневої системи, цукрового діабету, дегенеративних уражень головного мозку, і супроводжуються — тільки із суто медичної точки зору — як тяжкими фізичними і психологічними стражданнями самих пацієнтів, так і, в багатьох випадках, психологічними порушеннями, аж до розвитку виражених депресивних станів, членів їх родин.

Із загальної кількості людей, які вмирають щоденно в цілому світі — близько 150 000 осіб — біля двох третин (тобто, 100 000) вмирають від хвороб, пов'язаних з віком. В індустріально розвинених країнах цей відсоток становить близько 90 %. Згідно з прогнозами експертів Європейського регіонального бюро ВООЗ на 2020 рік, ранжовані причини смерті будуть розподілятися наступним чином (цифра в дужках — прогнозоване місце в ранжованому переліку): Ішемічна хвороба серця (1) > Порушення мозкового кровообігу, включаючи інсульти (2) > Хронічні обструктивні захворювання легень (3) > Інфекції нижніх дихальних шляхів (4) > Рак легенів, трахеї та бронхів (5).

Таким чином, виникає особливий, не передбачений раніше суспільством, медичною наукою та державними системами охорони здоров'я соціально-медичний парадокс (Ю. І. Губський, 2010; Ю. І. Губський, М. К. Хобзей, 2011):

«Додаткові роки життя», якими людство зобов'язане успіхам наукової медицини та вдосконаленню систем охорони здоров'я у розвинутих країнах, відзначаються важкою інвалідністю пацієнтів похилого віку, що потребують особливої допомоги з боку інших членів сім'ї та/або спеціального медико-соціального догляду з боку суспільства.

За оцінками міжнародних експертів, з приблизно 150 000, що вмирають на Землі щоденно, близько двох третин, тобто близько 100.000 осіб кожен день вмирають від хвороб, пов'язаних із старінням, у першу чергу — серцево-судинних та онкологічних захворювань. У промислово розвинених країнах ця частка досягає 90 %. На думку експертів ВООЗ, 60 % осіб старше 60 років, що потерпають на невиліковні хвороби, потребують високо спеціалізованої, професійної паліативної допомоги.

Окремим, соціально важливим сегментом паліативної та хоспісної медицини. що потребує на початку ХХІ ст. все більших фінансових, організаційних та інтелектуальних ресурсів, є медична та соціальна допомога хворим на пізніх стадіях ВІЛ/СНІДу (англ. HIV/AIDS).

Враховуючи значну актуальність підготовки лікарських кадрів з цього напрямку, що стає окремою галуззю медицини як науки та сучасної системи охорони здоров'я, у США хоспісну та паліативну медицину (англ. англ. Hospice and palliative medicine) Національною Радою медичних спеціальностей (American Board of Medical Specialties) визнано з 2006 р. окремою медичною субспеціальністю. Провідною професійною організацією, що об'єднує у США лікарів, які спеціалізуються з хоспісної та паліативної медицини, є Американська Академія Хоспісної та Паліативної Медицини (American Academy of Hospice and Palliative Medicine).

Показники смертності від найбільш поширених хвороб в Україні. Як зазначається у щорічній доповіді МОЗ України про стан здоров'я населення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію (Київ, 2008), протягом 90-х років минулого та на початку ХХІ століття в Україні домінують вкрай негативні демографічні тенденції, серед яких найбільш деструктивним є безпрецедентне зростання смертності (близько 16,0 на 100 тис. населення), що майже вдвічі перевищує відповідні показники для розвинених європейських і східних країн та США. В ієрархії причин смерті населення України у 2010—2012 рр., як і в попередні роки, перші місця серед причин смертності займають хвороби системи кровообігу (63 %) та злоякісні новоутворення (11,8 %). Щорічно в Україні помирає близько 800 тис. людей, з них до 90 тис. — від онкологічних захворювань; прогнозується подальше збільшення захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень.

Геріатричний компонент паліативної медицини в Україні

Особливо актуальні завдання для розвитку паліативної медицини спричиняє та обставина, що за віковою структурою популяції Україна вже багато років належить до демографічно старих країн світу. Тоді як у 1997 році частка людей віком 60 років і старших становила 18,4 % від загальної кількості населення, у 2005 році вона склала вже 20,4 %, а до 2026 року передбачається збільшення цього показника до 24,7 %. Відсоток людей, старших 70 років збільшився з 1990 по 2000 рр. з 7,7 до 11,0 %, а кількість людей, старших 75 років, дорівнює в наш час в Україні близько 3,5 млн осіб. При цьому значна частина осіб похилого віку в Україні мешкає в сільській місцевості, де до цього часу система паліативної медицини практично взагалі відсутня.

Сучасний стан паліативної та хоспісної медицини в Україні: загальна характеристика

Старіння населення України, збільшення кількості людей, що вмирають від онкологічних та інших невиліковних хвороб, роблять цю проблему однією з найважливіших складових охорони громадського здоров'я в нашій державі. Але, на жаль, цим проблемам до останнього часу у нас практично не приділялося серйозної уваги, хоча вони стосуються абсолютно кожного громадянина.

Разом з тим, за оцінками наших експертів, в Україні щорічно потребують паліативної допомоги близько 500 тисяч осіб, а саме, хворі в термінальних стадіях онкологічних та серцево-судинних захворювань, СНІДу і туберкульозу, з важкими дегенеративними хворобами головного мозку тощо.

В Україні перші хоспіси — заклади для надання стаціонарної медичної, соціальної, психологічної та духовної допомоги хворим у термінальній стадії та їхнім родинам були створені у 1997—1998 роках у Івано-Франківську (Л. І. Андріїшин) та Львові (Є. Й. Москвяк). На сьогодні в Україні функціонує більше 15 стаціонарних хоспісів та відділень паліативної медичної допомоги у онкологічних та багатопрофільних клінічних лікарнях, в яких розгорнуто близько 600 ліжок для паліативних хворих, зокрема у м. Києві (А. В. Воронін, О. В. Калачьов), Харкові (В. О. Екзархов), Луцьку (В .І. Бачинський), Донецьку (В. В. Фролков) тОЩО. Але, на жаль, ні кількість таких закладів, ні матеріально-технічна база багатьох діючих хоспісів та відділень паліативної допомоги та умови перебування хворих у цих закладах не відповідають сучасним міжнародним медичним та соціальним стандартам.

Тільки починаючи з 2008 року, за ініціативи неурядових громадських організацій Всеукраїнська Рада захисту прав та безпеки пацієнтів (Ю. І. Губський, В. Г. Сердюк, А. В. Царенко, О. О. Вольф), Всеукраїнська Асоціація паліативної допомоги (С. М. Мартинюк-Гресь), Міністерством охорони здоров'я України (В. М.  Князевич Князевич Василь Михайлович, З. М.  Митник Митник Зіновій Миколайович) за сприяння Міжнародного фонду «Відродження»[7] (Є. К. Бистрицький, К. Шаповал, В. Тимошевська) був прийнятий ряд дієвих заходів із становлення та розвитку паліативної медицини в Україні.

Свідченням цього є:

• створення у 2008 році Координаційної Ради — дорадчого органу з паліативної допомоги при МОЗ України (З. М. Митник, Ю. І. Губський);[8]
• відкриття у 2008—2009 рр.  вперше в нашій державі спеціальної фахової державної інституції — Інституту паліативної та хоспісної медицини МОЗ України (ІПХМ)[9] (Ю. І. Губський), головною метою якого протягом 2008—2013 рр. стала науково-методична, організаційна та нормативно-правова діяльність в напрямку створення в Україні сучасної служби паліативної та хоспісної медицини.
• підготовка НГО, ІПХМ, МОЗ України за сприяння Міжнародного фонду «Відродження»[7] Концепції Державної соціальної Програми паліативної та хоспісної допомоги в Україні;
• створення та початок роботи з 2010 року в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика[10] першої в Україні кафедри паліативної та хоспісної медицини (Ю. І. Губський, А. В. Царенко)[11], яка розпочала свій викладацький процес з підготовки лікарів та середнього медичного персоналу для роботи у цій надзвичайно актуальній та важливій галузІ громадського здоров'я;
• створення фундаментальних засад стосовно нормативно-правової бази та організації надання паліативної медичної допомоги в Україні (Ю. І. Губський, А. В. Царенко, О. М. Коллякова, О. М. Бабійчук, О. О. Вольф);
• розгортання досліджень клінічних, фундаментальних біомедичних та фармакотерапевтичних аспектів розвитку та контролю больового синдрому, як найбільш розповсюдженого фізичного та психоемоційного страждання в паліативній онкології (О. Є. Бобров, Ю. І. Губський, Т. А. Бухтіарова, Г. І. Парамонова);
• створення ІПХМ та Державним експертним центром МОЗ України[12] протягом 2010—2012 рр. сучасних медико-технологічних документів для надання фармако-тераевтичної допомоги пацієнтам в паліативній онкології — формулярів лікарських засобів та клінічного протоколу контролю больового синдрому із застосуванням сучасних опіоїдних анальгетиків[13](Ю. І. Губський, А. М. Морозов, О. М. Ліщишина);
• проведення Лігою сприяння розвиткові паліативної допомоги (В. М. Князевич) Першого Національного конгресу з паліативної допомоги в Україні[14]
• проведення 8-9 листопада 2012 р. ІПХМ та НМАПО імені П. Л. Шупика Першої Всеукраїнської науково-практичної конференції «Актуальні питання надання паліативної та хоспісної допомоги в Україні»[6].

Визначним кроком в напрямку збільшення доступності паліативних хворих до сучасних знеболюючих препаратів стало рішення Наукової ради Державного експертного Центру (ДЕЦ) МОЗ України 31.01.2013 р. стосовно дозволу для реєстрації і медичного застосування в Україні нового вітчизняного препарату — таблетованого Морфіну сульфату, що було прийнято на підставі експертного заключення науково-експертної комісії ДЕЦ з ЛЗ для надання хоспісної та паліативної допомоги (голова комісії — член-кор. НАМН України Ю. І. Губський). Згідно наказу МОЗ України № 77 «Про державну реєстрацію (перереєстрацію) лікарських засобів та внесення змін до реєстраційних матеріалів» від 01.02.2013 р. було зареєстровано: «…МОРФІНУ СУЛЬФАТ, таблетки по 0,005 г № 50 (10х5) у блістерах; таблетки по 0,010 г № 10 (10х1), № 50 (10х5), № 140 (10х14) у блістерах. Виробник: Товариство з додатковою відповідальністю „ІнтерХім“. Номер реєстраційного посвідчення таблетки по 0,005г UA/12735/01/01, таблетки по 0,010 г UA/12735/01/02. Препарати відпускаються за рецептом…».[15].

• Інститут паліативної та хоспісної медицини МОЗ України
• Паліативна допомога
• Хоспіс

• Approaching Death: Improving Care at the End of Life / Marilyn J. Field and Christine K. Cassel, Eds. — NationalAc ademic Press, 1997. — 456 pp.[16]

• Government and NGOs cooperation to improve of palliative care specialists’ education and training in Ukraine. /Tsarenko A., Gubskiy Yu., Tchaykovska V., Stadnyuk L., Serdiuk V., Martynyuk-Gres’ S. //11th Congress of the European Association for Palliative Care. 7 — 10.05.2009. Abstracts. — Austria. Vienna, 2009, p.149. Похожие.

• Improving the patient safety in palliative care in Ukraine. /A.Tsarenko, A.Wolf, V.Serdiuk, Yu.Gubsky. // Patient Safety Research: shaping the European agenda. International Conference Abstracts. — Porto, 2007, p. 142.

• Kübler-Ross Е. On Death & Dying. — Simon & Schuster/Touchstone, 1969.

• Актуальні питання надання паліативної та хоспісної допомоги в Україні. Матеріали Першої науково-практичної конференції // Ред. Ю. В. Вороненко, Ю. І. Губський: Наукове видання. — К.: Університет «Україна», 2012. — 280 с.

• Аналіз роботи галузі в 2007 році та пріоритетні напрями розвитку охорони здоров'я, гарантування прав громадян і національної безпеки держави // Доповідь Міністра охорони здоров'я України В. М. Князевича на підсумковій Колегії МОЗ України за результатами діяльності галузі. — Київ, 2008.  — 84 с.

• Бабійчук О. М. Нормативно-правова база паліативної допомоги в Україні: міжнародний та національний вимір / В кн.: Актуальні питання надання паліативної та хоспісної допомоги в Україні. Матеріали Першої науково-практичної конференції // Ред. Ю. В. Вороненко, Ю. І. Губський: Наукове видання. — К.: Університет «Україна», 2012.  — с.159-162.

• Бобров О. Е. Проблема обезболивания в паллиативної онкологии // Лекарь. — 2008. — № 6 (12). — с.12-18.

• Губський Ю. І. Розвиток паліативної допомоги в Україні: перешкоди та перспективи // Доповідь Президента Всеукраїнської Ради захисту прав та безпеки пацієнтів на засіданні Президії Міжнародного благодійного фонду «Відродження». — 20.10.2003 р.

• Губський Ю. І., Царенко А. В., Толстих О. І., Шевчик А. Л., Коваленко Я. В., Максимова З. В. Післядипломна підготовка фахівців як важливий фактор забезпечення відповідної якості паліативної та хоспісної допомоги. — В кн.: Підвищення якості медичної допомоги: наукові засади та практичні результати. Матер. Всеукраїнської науково-практ. конф. Киев, 22 жовтня 2010 р. — Київ, 2010. — С.29.

• Губський Ю. І., Царенко А. В., Чайковська В. В., Коллякова О. М.. Оптимізація медико-соціальної допомоги людям літнього віку в Україні шляхом розвитку служби паліативної та хоспісної допомоги. — Проблемы старения и долголетия. — 2010, т.10, № 3. — С.310.

• Демографічна ситуація в Україні (аналітично-статистичний довідник) // Міністерство охорони здоров'я України. Центр медичної статистики МОЗ України. Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України. — Київ. — 2007. — 88 с.

• Митник З. М., Губський Ю. І., Царенко А. В., Коллякова А. М., Бобров О. Є. Діяльність МОЗ України щодо нормативно-правового забезпечення служби паліативної та хоспісної допомоги. — В кн..: Медичне право України: проблеми паліативної допомоги та медико-соціального обслуговування населення. Матер. IV Всеукраїнської науково-практ. конф. М.Львів, 22 — 24 квітня 2010 р. — Львів, 2010. — С.148 — 154.
• Паліативна допомога в Україні: складові та шляхи розвитку. Матеріали науково-практичної конференції (18 — 19 вересня 2014 р., м. Харків) / За редакцією д. м. н. В. М. Князевича, член-кор. НАМН України, проф. Ю. І. Губського, доц. А. В. Царенка. — Київ, 2014. –

• Нормативно-правова база та застосування наркотичних (опіоїдних) анальгетиків в ПХМ в Україні: стан та проблеми / Губський Ю. І., Хобзей М. К., Бабійчук О. М. та ін. — Фармацевтичний журнал, 2011, № 1, — с. 3-9.

• Паліативна і хоспісна медицина: концепція, складові, розвиток в Україні (за даними наукової літератури). / В. М. Князевич, З. М. Митник, Ю. І. Губський. // Україна — здоров'я нації, 2009, № 3 (11/09), с.55 — 63.

• Паліативна медицина: підручник /В. Й. Шатило, П. В. Яворський. — К.: ВСВ «Медицина»,2010. — 200 с.

• Паллиативная помощь онкологическим больным // Под редакцией профессора Г. А. Новикова, академика РАМН, профессора В. И. Чиссова — М.: ООД «Медицина за качество жизни»/ — 2006. — 192 с.

• Стан та організація паліативної та хоспісної медицини: український вимір /Губський Ю. І., Царенко А. В., Бабійчук О. М., Вольф О. О. — Київ, 2012[17].

• Фармакотерапія в паліативній та хоспісній медицині. Клінічні, фармацевтичні та медико-правові аспекти. Наукове видання /Ю. І. Губський, М. К. Хобзей. — К.: «Здоров'я», 2011. — 352 с.[18]

• Формулярна система в паліативній та хоспісній медицині: концептуальні підходи та досвід створення першого державного формуляру; анальгетичні засоби / Губський Ю. І. , Морозов А. М. , Бобров О. Є. та ін. — Фармацевтичний журнал, 2011, № 2, — с. 14-17.

• .Царенко А. В., Губський Ю. І., Толстих О.І та ін.  Актуальність підготовки медичних працівників з питань паліативної та хоспісної допомоги — В кн. «Матеріали Першої науково-практичної конференції» // Наукове видання. — Київ, 2012. — c.58 — 65.

• ФОРМУЛЯРНА СИСТЕМА //Фармацевтична енциклопедія