Мукормікоз

Наразі мукормікоз займає третє місце по частоті після аспергільозу та кандидозу у пацієнтів з імунодефіцитними станами, а серед уражень пліснявими та міцеліальними грибами — друге місце після аспергільозу. Хвороба є третьою за поширеністю серед інвазивних грибкових інфекцій у реципієнтів трансплантації стовбурових клітин. Справжня захворюваність невідома. Захворюваність на мукормікоз зростає внаслідок збільшення кількості людей з імунодефіцитами, особливо при ВІЛ-інфекції. Також спостерігається все більша кількість повідомлень про маніфестацію мукормікозу в умовах протигрибкової профілактики або лікування (наприклад, при застосуванні вориконазолу, ехінокандинів), які ефективні проти більшості грибів, але не грибів порядку Mucorales. Висловлено припущення, що мукормікоз є причиною більше ніж 10 % інвазивних грибкових інфекцій.

Гриби, які віднесені до порядку Mucorales, який розділено на 6 родин (Mucoraсеае, Cunninghamella, Apophysomyces, Lichtheimia, Saksenaea, Rhizomucor), однак частіше збудниками мукормікозу є представники родини Mucoraсеае. Особливо часто збудником є Rhizopus oryzae. Для мукорових грибів характерний широкий розгалужений несептований міцелій, який являє собою одну багатоядерну клітину, що не розділена перетинками. Культури мукорових грибів досить великі, активно розмножуються на поживних середовищах, утворюючи колонії сірувато-білого, коричневого або бурого забарвлення. Збудники широко поширені в природі — ґрунт, сіно, у вигляді цвілі на хлібі, плодах, варенні тощо.

Резервуаром збудника є повітря, ґрунт, гній, рослини. У природних умовах хворіють домашні тварини (коні, корови, свині). Уражаються люди різного віку. Спори грибів потрапляють в організм людини переважно повітряно-крапельним механізмом та при вживанні зараженої їжі. Можливе проникнення через ранову поверхню шкіри та м'яких тканин. Збудники є опортуністичними патогенами, які спричиняють захворювання за умови ослаблення імунної системи.

До факторів, що сприяють розвитку мукоромікозу, слід віднести: цукровий діабет, злоякісні захворювання крові, стан після трансплантації органів та тканин, ВІЛ-інфекцію, системне вживання внутрішньовенних наркотичних речовин, тяжку нейтропенію, імуносупресивну терапію, тривалий прийом глюкокортикостероїдів або антибіотиків широко спектра дії, виражений дефіцит маси тіла, ушкодження шкіри внаслідок травм, опіків у імуноскопроментованих хворих. Залізо є стимулятором росту мукорових грибів. Старіші генерації препаратів (хелаторів) заліза, такі як дефероксамін, та всі причини перевантаження організму залізом, є додатковими факторами ризику виникнення мукормікозу.

Місця колонізації верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту та сечостатевої системи є вхідними воротами інфекції. Поширення збудників гематогенно призводить до швидкого прогресування захворювання з розвитком дисемінованої форми. Можливе потрапляння збудника до тканин головного мозку з виникненням церебрального ураження.

Різні представники Mucormycetes відрізняються за вірулентністю, особливостями перебігу патологічного процесу. Зокрема, Rhisomucor pusillus превалює в ураженні нижніх дихальних шляхів, тоді як Apophysomyces elegans частіше уражає верхні дихальні шляхи.

Тривалість інкубаційного періоду не встановлена. Залежно від ураженого органу виділяють клінічні форми хвороби: риноцеребральну, легеневу, гастроінтестинальну, шкірну та дисеміновану.

Загальна летальність досягає 50-85 %. При риноцеребральній формі — 50-70 %; легеневій і гастроінтестінальній летальність ще вища (оскільки такі форми, як правило, діагностуються пізно в ході захворювання); дисемінованій формі — до 100 %; шкірній — до 15 %.

Стандартна флюорографія або рентгенографія є малоінформативною для ранньої діагностики легеневого мукоромікозу через неможливість виявлення дрібних вузликових змін. Окрім симптому «вінця», рентгенологічною ознакою інвазивного мукормікозу нижніх дихальних шляхів при КТ є симптом «матового скла» з множинними зливними вогнищами. Проводиться біопсія уражених органів. Підтвердженням діагнозу служить виділення культури гриба з біоптатів уражених тканин, а також з мокротиння. Серологічні реакції не використовуються. Перспективним методом є визначення 18S рибосомальної ДНК в тканинах за допомогою ПЛР.

Для адекватного лікування головною умовою є відміна або зменшення інтенсивності імуносупресивної терапії, радикальне видалення некротизованих інфікованих тканин, своєчасне призначення протигрибкової терапії.

Внутрішньовенне введення розчину амфотерицину В рекомендовано із розрахунку 0,001–0,0015 г/кг на добу, однак його застосування наразі обмежене серйозною токсичністю. Кращим варіантом є призначення ліпосомальної форми амфотерицину з розрахунку 0,005 г/кг на добу або проконазолу (як препарата другої лінії або в поєднанні з ліпосомальною формую амфотерицину) в дозі 0,2 г 2–4 рази на добу. Курс лікування становить 10–12 тижнів. Перспективним є застосування ізовуконазолу. Флуконазол та вориконазол не є ефективними в лікуванні мукоромікозу.

Включає дотримання правил особистої гігієни, боротьбу із забрудненням довкілля, лікування хронічних хвороб, профілактику грибкових захворювань у хворих на ВІЛ-інфекцію, при лікуванні хвороб антибіотиками широкого спектра дії.

• Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С. О., Голубовської О. А. — К.: ТОВ «Гармонія», 2-е видання доповнене та перероблене. 2019. — 712 с. ISBN 978-966-2165-52-4 (Крамарьов С. О., Голубовська О. А., Шкурба А. В. та ін.) / С. 405—407.
• Philip J McDonald, Pranatharthi Haran Chandrasekar Mucormycosis (Zygomycosis) Updated: Sep 10, 2018. Medscape. Drugs & Diseases. Infectious Diseases (Chief Editor: Pranatharthi Haran Chandrasekar) (англ.)
• Lee F.Y.; Mossad S.B.; Adal K.A. (1999). «Pulmonary mucormycosis: the last 30 years». Arch Intern Med. 159 (12): 1301–9. doi:10.1001/archinte.159.12.1301. PMID 10386506 (англ.)

• CDC Mucormycosis (англ.)