Синдром Вотергауза — Фредеріксена

Повідомлення про крововиливи в наднирники є у звітах в 0,3-1,8 % невиділених випадків у дослідженнях аутопсії, хоча великі двосторонні надниркові крововиливи можуть бути присутні у 55-60 % людей, які помирають від шоку. Великий двосторонній наднирниковий крововилив частіше зустрічається у чоловіків (співвідношення їх до жінок є 2:1), ймовірно, відображає схильність чоловіків до кількох основних патологічних станів, пов'язаних з крововиливом у наднирники.

Названий на честь англійського лікаря Руперта Вотергауза (1873—1958) і данського педіатра Карла Фредеріксена (1886—1979), які незалежно один від одного описали синдром[2][3].

Патологічні характеристики синдрому, як правило, включають двостороннє ураження залози при обширному некрозі всіх трьох коркових шарів та медулярних клітин надниркових залоз. Відбувається ретроградна міграція медулярних клітин у фісцікулятну зону, обширний крововилив у наднирники, який може поширюватися в надчеревний жир, часто виникає тромбоз надниркових вен.

Хоча точні механізми, що призводять до крововиливу в наднирники, є неясними у нетравматичних випадках, наявні припущення стосуються ролі адренокортикотропного гормону (АКТГ), спазму надниркових вен та тромбозу, обмеження венозного кровотоку надниркових залоз у патогенезі цього стану. Надниркова залоза має багате артеріальне кровопостачання, тоді як венозний відтік є обмеженим, який критично залежить від однієї вени. Крім того, у стресових ситуаціях збільшується секреція АКТГ, що стимулює наднирковий артеріальний кровотік, який може перевищувати обмежений венозний відтік та призводити до крововиливу. Крім того, спазм надниркових вен, спричинений високим рівнем катехоламінів, що секретуються в стресових ситуаціях, і тромбозом надниркових вен, спричинених коагулопатіями, може призвести до венозного застою та крововиливу. Тромбоз надниркової вени був виявлений у пацієнтів з наднирковими крововиливами, і це може виникнути в поєднанні з бактеріємією, сепсисом, індукованою гепарином тромбоцитопенією, первинним синдромом антифосфоліпідних антитіл або поширеним внутрішньосудинним згортанням крові.

Незалежно від механізмів, обширний, двосторонній крововилив у наднирники, як правило, призводить до гострої надниркової недостатності та надниркового кризу, якщо його не виявити і не лікувати негайно та інтенсивно.

Дослідження надниркових залоз у випадках надниркових крововиливів, як правило, виявляє обширний геморагічний некроз, що включає всі 3 шари клітин надниркових залоз, медулярні клітини залоз. Крововилив може поширюватися на периренальний жир і навколоренальний простір.

Прояви синдрому багато в чому неспецифічні: включають різноманітну гарячку, біль у животі, попереку, тазу або грудної клітки та симптоми гострої надниркової недостатності, такі як артеріальна гіпотензія, тахікардія, втома, анорексія, нудота та блювання. Симптоми, пов'язані з основним захворюванням, ускладненням якого став синдром, також виявляються. Рідко надниркові крововиливи перебігають цілком безсимптомно, представляючи собою випадкову знахідку при інструментальних дослідженнях чи навіть автопсії.

Характерний висип на шкірі з типовою еволюцією, що виникає приблизно у 75 % пацієнтів із синдромом. На своїх ранніх стадіях висип складається з дрібних, рожевих плям або папул. За ними швидко з'являються петехіальні елементи, що поступово перетворюються на великі, різної форми і забарвленості на пізніх стадіях захворювання.

Ознаки гострого живота рідкісні, зважуючи на заочеревинне розташування наднирників. Дезорієнтація трапляється у 40 % хворих, вона часто є ознакою основного захворювання, яке призвело до виникнення синдрому.

Оскільки шок виникає часто пізно в процесі великого двостороннього крововиливу в наднирники, його відсутність не слід використовувати для виключення цього діагнозу.

Значне зниження гематокриту або гемоглобіну спостерігається приблизно у половини пацієнтів з двостороннім наднирковим крововиливом. Лейкоцитоз виникає часто це може бути пов'язано з основною причиною надниркових крововиливів. Еозинофілія присутня лише у невеликого відсотка пацієнтів.

Гіпонатріємія, гіперкаліємія та преренальна азотемія виникає приблизно у половини пацієнтів. Хоча поєднання низького вмісту натрію в сироватці та високого калію в сироватці крові свідчить про надниркову недостатність у відповідних клінічних умовах, їх відсутність ніколи не повинна виключати цей діагноз. Гіпоглікемія може виникати у пацієнтів з наднирковими крововиливами та наднирковою недостатністю, але вона рідко буває тяжкою.

Кортизол у сироватці крові, адренокортикотропний гормон (АКТГ) у плазмі крові, альдостерон у сироватці крові та активність реніну у плазмі крові завжди слід досліджувати у випадках підозри на синдром Вотергауза — Фредеріксена, оскільки їхні показники надають важливу інформацію про функцію надниркових залоз. У хворого пацієнта поєднання з гострими проявами підвищеного АКТГ у плазмі крові та низького або навіть нормального (тобто <13 мкг / дл) сироваткового кортизолу свідчить про дефіцит глюкокортикостероїдів через первинну недостатність надниркових залоз. І навпаки, кортизол у сироватці крові понад 25 мкг / дл при таких же гострих проявах виключає дефіцит глюкокортикостероїдів. Поєднання низького вмісту альдостерону в сироватці крові та підвищеного рівня реніну говорить про дефіцит мінералокортикоїдів.

З метою надання необхідної діагностичної інформації слід взяти зразки крові для дослідження на кортизол перед введенням глюкокортикостеродів, оскільки екзогенні глюкокортикостероїди (гідрокортизон та преднізолон, але не дексаметазон) перетинаються з ендогенним кортизолом при радіоімунному аналізі.

Для вивчення поширеності процесу в надниркових залозах використовують ультразвукове дослідження з доплерографією, магнітно-резонансну томографію та рентгенівську комп'ютерну томографію. У дітей старшого віку або дорослих ультразвукове обстеження може бути застосовано у ліжка хворого, хоча воно може бути обмежене станом хворого. Воно виявляє гіперехогенні маси, які містять центральну ехогенну зону в наднирниках.

Терапія проводиться з метою забезпечення функції надниркових залоз, життєдіяльності, за необхідності, для корекції основних станів, дефіциту рідини, електролітів та еритроцитів; проводиться штучна вентиляція легень, внутрішньовенне введення рідини та вазопресорів. Паралельно проводиться лікування основного захворювання, яке спричинило крововилив у наднирники, включаючи антибактерійну терапію. Застосування гепарину та свіжозамороженої плазми обстоюється у випадках ДВЗ-синдрому, проте залишається суперечливим.

Відразу після отримання проби сироватки крові для аналізу на кортизол, але не чекаючи біохімічного підтвердження, глюкокортикостероїди слід терміново вводити пацієнтам із підозрою на гострий двосторонній наднирковий крововилив з метою лікування гострої недостатності надниркових залоз. Ці препарати, застосовані в режимі стресової дози, адекватно замінюють потреби в глюкокортикоїдних гормонах. Зазвичай застосовують преднізолон та гідрокортизон. Тільки вони мають ще й деякі мінералокортикоїдні властивості, тоді як дексаметазон позбавлений такої активності.

• Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина» (2 видання, доповнене і перероблене). — 2018. — 688 С. + 12 с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) ISBN 978-617-505-675-2 С. 328—338
• Возіанова Ж. І.  Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. — К.:"Здоров'я",2008. — Т.1.; 2-е вид., перероб. і доп. — 884 с. ISBN 978-966-463-012-9
• Невідкладна медична допомога: Навч. посібник / К. М. Амосова, Б. Г. Безродний, О. А. Бур'янов, Б. М. Венцківський та ін.; За ред. Ф. С. Глумчера, В. Ф. Москаленка. / Розділ XIX. Невідкладні стани в клініці інфекційних хвороб (Возіанова Ж. І., Печінка А. М., Шкурба А. В.) — К.: Медицина, 2006. — 632 С. ISBN 966-8144-12-0
• Whonamedit?- A dictionary of medical eponyms. Waterhouse-Friderichsen syndrome (англ.)
• Nicholas A Tritos Adrenal Hemorrhage. Updated: Oct 05, 2018 Medscape. Drugs & Diseases. Endocrinology (Chief Editor: George T Griffing) (англ.)