Хламідійна лімфогранульома

Хвороба спочатку була описана в 1833 році Уоллесом. Вона була визначена як окрема клінічна нозологічна форма в 1913 році Дюраном, Ніколя і Фавром.

Захворювання має невеликі епідемічні осередки в тропічних і субтропічних країнах Африки, Азії та Південної Америки. За даними ВООЗ, воно становить від 2 до 6 % випадків захворювань, що передаються статевим шляхом. У США щорічно реєструють від 500 до 1000 випадків хвороби. Захворюваність в США істотно підвищувалася з 1966 по 1972 рік в результаті поширення хвороби особами, які поверталися з в'єтнамської війни. Інтенсифікація комунікаційних зв'язків збільшує ризик виникнення і поширення хвороби в різних регіонах світу. Частота випадків інфікування C. trachomatis значно менше цього показника для гонореї і сифілісу. Разом з тим C. trachomatis є найпоширенішою інфекційною причиною сліпоти і найпоширенішою бактерією, що передається статевим шляхом. При хламідійній лімфогранульомі існує великий ризик зараження ВІЛ.

? Хламідійна лімфогранульома
Chlamydia trachomatis (три коричневі клітини)
Біологічна класифікація
Домен: Бактерії (Bacteria) Тип: Chlamydiae Ряд: Chlamydiales Родина: Chlamydiaceae Рід: Chlamydia Вид: Chlamydia trachomatis
Синоніми
* Rickettsia trachomae (sic) Busacca 1935 Rickettsia trachomatis (Busacca 1935) Foley and Parrot 1937 Chlamydozoon trachomatis (Busacca 1935) Moshkovski 1945
Посилання
Вікісховище: Lymphogranuloma venereum

Chlamydia trachomatis є бактерією, яка може розмножуватися тільки в клітинах людини. Вона спричинює багато хвороб, які можуть поширюватися різними шляхами. Окрім лімфогранульми це трахома, негонококовий уретрит, цервіцит, сальпінгіт, запальні захворювання тазових органів.

Резервуаром інфекції є хворі з клінічними проявами, а також особи з безсимптомним перебігом захворювання. У чоловіків ознаки захворювання виявляють дещо раніше, ніж у жінок, які звертаються до лікаря в пізніших стадіях хвороби. Зазвичай передається статевим шляхом, але відомі випадки передачі при нестатевих контактах, через предмети побуту, в результаті випадкового зараження в лабораторних умовах або при хірургічних маніпуляціях.

Фактори ризику зараження при статевому шляху включають:

• відвідування ендемічних районів,
• незахищений сексу,
• проведення анального статевого акту,
• зміна декількох статевих партнерів.

Збудники проникають через пошкоджену шкіру і слизові оболонки. Неушкоджена шкіра є перешкодою для хламідій. Від місця проникнення збудники по лімфатичних судинах потрапляють у лімфатичні вузли, спричиняючи явища тромболімфангіта, перілімфангіта і перілімфаденіта. В уражених лімфатичних вузлах розвиваються вогнища некрозу, оточені ендотеліальними клітинами, трохи пізніше — поліморфно-ядерними лейкоцитами. Формуються характерні абсцеси. Лімфатичні вузли згуртовуються в конгломерати, абсцедують і прориваються через капсулу вузлів, утворюючи фістули і свищі. Запальний процес прогресує упродовж декількох місяців, приводячи до утворення фіброзної тканини, що зменшує прохідність лімфатичних судин. Тривалий набряк і склерозуючий фіброз призводять до ущільнення, збільшення уражених тканин і органів, гіпоксії і призводять до утворення виразкових дефектів, стриктур, міжорганних свищів. З уражених лімфатичних вузлів збудники систематично потрапляють у кров і поширюються по організму, включаючи центральну нервову систему. Специфічний імунітет не забезпечує елімінації хламідій з організму, що в подальшому спричинює розвиток пізніх проявів захворювання. Хламідії персистируют в уражених тканинах при пізніх проявах захворювання упродовж 10-20 років після первинного інфікування.

Первинний елемент — внутрішньо- або підепідермальна везикула. У верхніх шарах шкіри утворюється інфільтрат, що складається з макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів. Надалі формується гранульома з гігантських і епітеліоїдних клітин. У лімфатичних вузлах виявляється безліч дрібних абсцесів і вогнищ некрозу у вигляді променів, розвиток фіброзної тканини. Навколо вогнищ некрозу визначається зона грануляційної тканини з лімфоцитів, фіброцитів, епітеліальних і гігантських клітин, виражена гіалінізація кровоносних судин аж до їх облітерації з явищами тромбозу і периваскулярних інфільтратів.

Інкубаційний період коливається від декількох днів до іноді 3-4 місяців, у середньому — 1-2 тижні. Захворювання може перебігати в гострій або хронічній формі. За клінічними проявами прийнято розрізняти три періоди або стадії:

1. первинний — з розвитком на місці проникнення збудника первинних проявів;
2. вторинний — ураження регіонарних лімфатичних вузлів на тлі загальної реакції організму;
3. третинний — виникає непостійно, при ньому на статевих органах, слизовій оболонці прямої кишки і в періанальній області утворюються запально-набрякові, гіпертрофічні та виразкові процеси з виходом у стеноз і рубцювання.

Первинне ураження (лімфогранулематозний шанкр) розташовується зазвичай у чоловіків на вінцевій борозні, вуздечці або стовбурі статевого члена, на крайньої плоті, у жінок — на статевих губах, стінках піхви, шийці матки, а також в області прямої кишки. При нестатевому зараженні або рідко при екстрагенітальних формах статевих контактів первинні прояви локалізуються на слизовій оболонці порожнини рота, язиці, мигдаликах, пальцях рук.

Зазвичай спочатку виникають невеликі пухирці, з яких утворюється ерозія або поверхнева виразка округлої форми, з рівними краями, без інфільтрації в підставі, схильна до самостійного загоєння без лікування і утворення рубця упродовж декількох днів. Найчастіше спостерігається одна виразка, рідше їх буває кілька, але може бути і значне число. У ряді випадків первинне ураження проявляється у формі баланіта, тріщини, папули, фоллікулітов, ектіми, а при локалізації в сечоводі воно супроводжується виділеннями з уретри. Іноді первинне ураження проглядається хворими внаслідок його ефемерності.

Через нетривалий час (від кількох днів до 2-3 тижнів, рідше до декількох місяців) після появи первинного елемента розвивається найбільш характерний симптом захворювання — ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Це є сутністю вторинного періоду. За кілька днів до цього, а іноді й одночасно, можуть виникати загальні явища у вигляді слабкості, втрати апетиту, з ознобом підвищується температура тіла, турбує біль у суглобах. Найчастіше уражаються пахові вузли з однієї або з обох сторін, рідше одночасно з ними або послідовно залучаються стегнові, клубові та лімфатичні вузли малого таза. Тоді ж уражаються значні ділянки лімфатичної системи, що не проявляється клінічно. При нестатевому шляху зараження в процес втягуються підщелепні, шийні, потиличні та пахвові лімфатичні вузли.

Уражені лімфатичні вузли збільшуються, ущільнюються і спаюються між собою, утворюючи масивну горбисту пухлину. Повільно розвивається періаденіт, внаслідок чого вузли втрачають рухливість, спаюються з навколишніми тканинами, а шкіра над ними набуває інтенсивно червоний колір. Іноді пахова зв'язка ділить масу спаяних вузлів на верхню і нижню групи, утворюючи характерний слід борозни. Спочатку вузли болючі, потім стають чутливими лише при натисканні. Процес набуває хронічного перебігу. В одному з уражених вузлів з'являється розм'якшення (флуктуація), шкіра на цій ділянці потоншується, перфорується, утворюється фістульозний хід, що не має тенденції до загоєння, з якого періодично виділяється вершковоподібний гній. Послідовно аналогічний процес розвивається в іншій ділянці вузла і прилеглих вузлах, формується багатокамерна порожнина, утворена сполученими між собою абсцесами. У разі оперативного розкриття уражених вузлів рана тривалий час не заживає. Повільно, протягом багатьох місяців і навіть років, уражені лімфатичні вузли поступово зменшуються. Після загоєння фістульозних ходів залишаються характерні рубчики.

Поява некрозів і абсцесів лімфатичних вузлів нерідко обумовлює тривалу гарячку. Посилюється біль у суглобах, збільшується печінка, селезінка, можливі флебіти, цистити, епідидиміти, сальпінгоофорити, ураження очей (ірит, фліктенулезний кон'юнктивіт, епісклерит, кератит). У ряді випадків виникають лімфангіти з вогнищевим розм'якшенням. Нерідко в цей період з'являються висипання по типу ексудативної і вузлуватої еритеми.

Ураження пахових і аноректальних лімфатичних вузлів, що перебігає хронічно, обумовлене проникненням хламідій, супроводжується рубцевими змінами і може через 1-2 роки привести до значних порушень лімфообігу в області малого тазу (третинний період). У клітковині малого таза, в підшкірній клітковині, шкірі зовнішніх статевих органів (великі і малі статеві губи, клітор у жінок, статевий член, крайня плоть, калитка у чоловіків), а також в анальної області на тлі активного запального процесу, лимфостаза і розростання сполучної тканини розвиваються явища слоновости з утворенням папіломатозних розростань, хронічних виразок, абсцесів і фістульозних ходів. Часто спостерігається гіпертрофія слизової оболонки (набряклість, гіперемія, кровоточивість, сукровично-гнійні виділення), прогресуюче кільцеподібне ущільнення і звуження прямої кишки (фіброз, стриктура), що призводять до наростаючої кишкової непрохідності, яка вимагає іноді оперативного втручання (аноректальна форма). Слоновість статевих органів і веррукозне розростання в області промежини у чоловіків спостерігаються рідше. Навпаки, у жінок прогресуючі виразкові та рубцеві зміни зовнішніх статевих органів і піхви призводять до деформації і слоновості малих та великих статевих губ, клітора. Ці прояви, що отримали назву естіомен, можуть перебігати без ураження прямої кишки або поєднуватися з ним.

При аноректальному синдромі можлива генералізація, що призводить до серйозних уражень центральної нервової системи (серозний менінгіт), серця (ендо- та міокардит), легень (пневмонія), шкіри (вузлувата і багатоформна еритема), очей та інших органів, що розцінюють як ускладнення. Можливе часто утворення ракових пухлин шкіри.

У крові в розпал хвороби відзначається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. У сироватці крові підвищується вміст імуноглобулінів, особливо IgA і IgG, часто зустрічаються автоімунні фактори (кріоглобуліни, ревматоїдний фактор). Для підтвердження використовують:

• метод бактеріологічного культурального дослідження: використовують лінії клітин Мак-Коя і HeLa-229. Наявність типових цитоплазматических включень визначають забарвленням по методу Романовського-Гимза, йодом або реакцією флюоресценції моноклональних антитіл;
• реакція зв'язування комплементу (РЗК) — високочутлива, але не строго специфічна реакція для цього захворювання. Стає позитивною на 3-4-му тижні після зараження при титрі сироватки 1:64 і більше;
• визначення антигену в імуноферментному аналізі (ІФА) — виявляє наявність хламідійного антигену в патологічному матеріалі. Чутливість методу складає 67-95 %, специфічність досягає 92-97 %;
• мікроімунофлюоресцентний тест (мікро-ІФА) з антигеном — більш чутливий, ніж РЗК. Діагностична цінність виявлення антитіл порівнянна з результатами виявлення хламідій методом посіву матеріалу на культури клітин. Вельми висока чутливість мікро-ІФА-тесту, виявляються титри 1: 512 і більше;
• пряму реакцію імунофлюоресценції (РІФ) — патологічний матеріал наносять у вигляді мазка на предметне стекло, фіксують і забарвлюють моноклональними антитілами, які мічені флюоресцином. У люмінесцентному мікроскопі визначають флюоресцуючі тельца. Чутливість метода досягає 85–90 %;
• шкірно-алергічну пробу Фрея: 0,1 мл антигену вводять підшкірно в середню третину передпліччя. Позитивним результатом вважається поява на місці введення папули або везикули розміром 6-15 мм через 48-72 годин після інокуляції антигену.

Велике значення має терапія, розпочата в період ранніх проявів захворювання. Антибіотики тетрациклінової групи ефективні як на ранніх, так і на пізніх стадіях. Резистентності C. trachomatis серотипів L1, L2, L3 до тетрациклінів і макролідів наразі не описано. При переході хвороби в хронічну форму з розвитком фіброзних та структурних змін статевих органів, що призводять до стерильності, нездатності до статевих зносин, а також до руйнування промежини ефективність специфічної терапії значно знижується. Виникає необхідність у хірургічному коригуючому лікуванні. Призначення нестероїдних протизапальних засобів та місцево теплових фізіотерапевтичних процедур для полегшення болю може бути корисним доповненням лікування.

Профілактика пахового лімфогранульоматозу не відрізняється від такої при інших венеричних захворюваннях. Істотне значення має виявлення джерел інфекції і контактів, а також раннє специфічне лікування, спостереження за виявленими хворими і санітарно-просвітницька робота. Специфічної профілактики не розроблено.

• Степаненко В. І., Чоботарь А. І., Бондарь С. О. Дерматологія і венерологія: підручник — К.:ВСВ «Медицина», 2015. — 336 с. ISBN 978-617-505-384-3
• Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с. / С. 316—319 ISBN 978-5-9704-2710-1 (рос.)
• Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В. М. Семенова. — М.: МИА, 2008. — 745 с. / С. 310—314 (рос.)
• Jose A Plaza, Victor G Prieto Dermatologic Manifestations of Lymphogranuloma Venereum Updated: May 10, 2018 Medscape. Drugs & Diseases. Dermatology (Chief Editor: Dirk M Elston) (англ.)
• Jesse Tran, Kevin M Boehm Lymphogranuloma Venereum (LGV) in Emergency Medicine Updated: May 23, 2017 Medscape. Drugs & Diseases. Emergency Medicine (Chief Editor: Jeter (Jay) Pritchard Taylor) (англ.)

• Lymphogranuloma Venereum (LGV) CDC. Sexually Transmitted Diseases (STDs). 2015 STD Treatment Guidelines. Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perianal Ulcers Page last reviewed: June 4, 2015 (англ.)
• Ceovic R, Gulin SJ. Lymphogranuloma venereum: diagnostic and treatment challenges. Infect Drug Resist. 2015. 8:39-47. (англ.)
• Annual Epidemiological Report for 2016 Lymphogranuloma venereum (англ.)