Криптококоз

Криптококоз спричинюють дріжджеподібні гриби роду Cryptococcus, що включає в себе велику кількість видів, з яких тільки С. neoformans вважають патогенним для людини. Добре росте на більшості поживних середовищ, в широкому температурному діапазоні від −20 °С до +37 °С. Збудник володіє значною стійкістю до факторів зовнішнього середовища, зберігається в ґрунті тривалий час. Існує два різновиди С.neoformans. У Європі та Північній Америці поширений С. neoformans var. neoformans, а в тропічній та субтропічній зонах — С. neoformans var. gatti. Обидва варіанти патогенні для людини. У хворих на СНІД переважає С. neoformans var. neoformans (навіть в тропічних районах, де раніше був поширений тільки С. neoformans var. gatti, тепер у ВІЛ-інфікованих зустрічається переважно С. neoformans var. neoformans). Дріжджова фаза С. neoformans має сферичну, округлу або овальну форму, середній розмір клітин від 8 мкм до 40 мкм, причому у одного і того ж пацієнта можуть виділятися як дрібні, так і великі різновиди. Збудник розмножується брунькуванням. Товста стінка гриба оточена світлопреломлюючою мукополісахаридною капсулою, розміри якої варіюють від практично невизначуваної, до товщини, рівної двом діаметрам самої грибкової клітини. Описано явище філаментаціі С.neoformans в зрізах тканин мозку і легенів. У культурі можливе утворення міцелій та псевдоміцелій. Досконалі форми мають гіфи, на яких утворюється велика кількість бічних і кінцевих базидій, з яких формуються гаплоїдні базидіоспори. Формою, що найбільш часто зустрічається в тканинах є кругла, інкапсульована клітина. Хоча збудник криптококкозу має здатність заражати всі тканини організму, але в основному розмноження відбувається в ЦНС. Існує декілька припущень, що пояснюють нейротропізм цього паразита. Вважається, що в сироватці крові людини міститься антікриптококковий (за іншими джерелами більш універсальний — фунгістатичний) фактор, який відсутній в спинно-мозковій рідині. Зростанню збудника також сприяє наявність у високій концентрації тіаміну, глютамінової кислоти, вуглеводів, в надлишку присутніх в спинно-мозковій рідині. У ЦНС відсутні клітинні фактори імунітету, що грають провідну роль в обмеженні зростання грибкової флори. Проте основним фактором патогенності у криптококку є полісахаридна капсула, що сприяє його впровадженню, розмноженню і генералізації в інфікованому організмі. Крім капсульних антигенів у збудника є соматичні антигени, що мають властивості ендотоксину грамнегативних бактерій. Слід зазначити, що всі антигени криптококків, незважаючи на виражену патогенну дію, мають низьку імуногенність.

Гриби роду Cryptococcus убіквітарні, вони постійно виявляються в зовнішньому середовищі. Варіант neoformans зустрічається переважно в Північній Америці, Європі і Японії. Варіант gatti поширений в Австралії, В'єтнамі, Таїланді, Камбоджі, Непалі, Центральній Америці. Гриби були виділені з молока, масла, різних овочів і фруктів, з повітря приміщень. Вважається, що основним джерелом інфікування людей є послід голубів і рясно забруднений їх послідом ґрунт. Зараження відбувається аерогенним шляхом вдихання дрібних дріжджових клітин з частинками пилу, але за певних умов можливе зараження і через пошкоджену шкіру, слизові оболонки, аліментарним шляхом. Внутрішньоутробна передача, а також передача від людини людині не описані. Враховуючи повсюдне поширення криптококку, прийнято вважати, що інфікуванню піддаються практично всі люди, але ризик розвитку маніфестних клінічних форм дуже малий. Групами ризику розвитку клінічно виражених форм хвороби є особи з різними імунодефіцитними станами.

Вхідними воротами інфекції є дихальний тракт. Аерозоль, що містить збудника (пил, відокремлюване зі слизових хворого або носія), потрапивши в респіраторний тракт, призводить до формування в легенях первинного вогнища, який у імуносупресивних осіб може з'явитися джерелом подальшої гематогенної дисемінації в органи і тканини. Вважається, що інфікуючими є дрібні, бескапсульні, дріжджоподібні клітини діаметром менше 2 мкм, здатні зі струмом повітря досягти альвеол. Передбачається, що базидіоспори внаслідок їх малого розміру також можуть вважатися патогенними. В організм людини криптококки можуть потрапити також через пошкоджену шкіру та слизові оболонки. У іммунокомпетентних осіб хвороба протікає локально і спонтанно закінчується санацією організму. Фактором, що сприяє розвитку криптококовій інфекції, є вроджений або набутий імунодефіцит, в основному його клітинної ланки. У осіб зі збереженим імунним статусом збудник криптококка, потрапивши в легені, персистує там місяцями або роками і лише при змінених умовах (імуносупресія) починає розмножуватися і дисеміновувати в організмі, вражаючи різні тканини та органи. Непрямим доказом даного положення служить висока ураженість криптококозом хворих на СНІД.

Симптоми криптококкозу визначаються станом імунної системи інфікованого. Серед маніфестних форм розрізняють хронічний перебіг інфекції у практично здорових осіб (хронічний рецидивуючий менінгоенцефаліт) і гострий, часто блискавичний перебіг в осіб з різними дефектами імунної системи. Перебіг інфекції у імунокомпетентних осіб, як правило, стертий, симптоми криптококкоза неспецифічні — головні болі, спочатку періодичні, а потім постійні, запаморочення, нудота, блювання, дратівливість, стомлюваність, зниження пам'яті, психічні розлади. У результаті підвищення внутрішньочерепного тиску виявляються застійний диск зорового нерва, симптоми менингізму. За рахунок ураження черепномозкових нервів можуть знизитися гострота зору, з'явитися диплопія, нейроретініт, ністагм, анізокаріі, атрофія зорового нерва, параліч лицевого нерва. Температура може бути дещо підвищена, але іноді відзначається стійкий субфебрилітет; бувають нічні поти, болі в грудній клітці. У здорових осіб іноді можливі прояви з боку дихального тракту — невеликий кашель, зрідка з мокротою. У багатьох випадках захворювання самоелімінується, виявляючись в основному при профілактичному рентгенологічному дослідженні у вигляді залишкових явищ в легенях. У осіб без імунодефіциту можливе ураження шкіряного покрову при їх пошкодженні. В цілому криптококова інфекція у осіб з нормальним імунним статусом протікає доброякісно, закінчується одужанням і залишає після себе резидуальні зміни, особливо після менінгоенцефаліту. Лікування криптококозу у імуносупресивних осіб досить важке. Найчастіше захворювання починається з явищ гострого менінгоенцефаліту з лихоманкою і швидкими наростаючими ознаками дисфункції мозку: апатія, атаксія, порушення свідомості, сомноленція, кома. Процес швидко приймає генералізований характер. У пацієнта швидко наростають явища гіпотензії, ацидозу з швидко наростаючим дисбалансом перфузійно-вентиляційних показників, що пов'язано з вторинним залученням в процес інтерстиції легень. Іноді первинний осередок ушкодження локалізований в легенях, в цьому випадку процес починається з появи тупих, ниючих болів у грудній клітці, кашлю з мокротинням і прожилками крові. Враховуючи, що процес охоплює інтерстицій легеневої тканини, на перший план виступає швидко наростаюча дихальна недостатність (тахіпное, задуха, швидко наростаючий акроціаноз). На рентгенограмах при легеневому криптококозі виявляють ізольовані паренхіматозні інфільтрати, дуже характерна поява ізольованих інфільтратів у вигляді «монет», добре окреслених в середніх або нижніх частках легені (2-7 см в діаметрі). Але можуть зустрічатися і великі, нечіткі інфільтрати, що часто нагадують злоякісне ураження легень. Казеозні порожнини вкрай рідкісні і не характерні, але іноді зустрічаються дрібновогнищеві поширені ураження легень, що нагадують міліарний туберкульоз. Разом з тим для криптококкозу не характерна кальцифікація, а також відсутній фіброз. У хворих з генералізованою формою може бути вражена шкіра на обличчі, шиї, тілі, кінцівках у вигляді невеликих папул, пустул, виразково-вегетуючих вогнищ або виразкових дефектів, схожих з базаліомою шкіри. Лімфовузли не збільшені. При дисемінованих ураженнях можливий занос криптококків в кістки черепу, ребра, великі трубчасті кістки. У місці ураження виявляється набряк і болючість, можуть з'являтися так звані холодні абсцеси, як і при туберкульозі кісток. При рентгенівському дослідженні, як правило, візуалізуються деструктивні зміни. При дисемінованому криптококозі можливе ураження надниркових залоз, міокарда, печінки, нирок, простати.

Перебіг інфекції у хворих на ВІЛ відрізняється своєрідністю. На долю криптококкозу ЦНС припадає від 60% до 90% всіх випадків криптококкозу при ВІЛ. Ураження ЦНС розгортається у хворих на ВІЛ на стадії СНІДу на тлі генералізованої форми криптококкозу. Температурна реакція рідко перевищує 39 °С, основний симптом — виражений, виснажливий головний біль. Швидко приєднуються симптоми криптококкозу: нудота, блювання, судоми, гіперестезії (світлові, слухові, тактильні). Ознаки менінгіту можуть бути присутніми, а можуть і не виявлятися. При криптококозі ЦНС процес охоплює менінгеальні оболони, субарахноїдальний простір, периваскулярні ділянки, що характерно для менінгоенцефаліту. Відмінною рисою криптококового менінгоенцефаліту є характерна картина ліквору: він слабо каламутний або кремового кольору і не носить гнійного характеру, при наявності в ньому великої кількості криптококків може набувати желеподібного характеру. У результаті всіх цих змін в лікворі, порушується відтік ліквору з шлуночків в субарахноїдальному просторі з розвитком оклюзійної гідроцефалії і епендіматіта. Локалізоване ураження ЦНС може мати вигляд добре обмеженої гранульоми, що нагадує гумму.

Криптококоз легень у хворих ВІЛ протікає зі зниженням маси тіла, лихоманкою, кашлем, іноді з відділенням мокротиння, диспное, появою болю в грудній клітці, обумовлених залученням плеври. Рентгенологічно виявляються як одиночні, так і дифузні інтерстиціальні інфільтрати з ураженням коренів легкого і іноді наявністю плеврального випоту. У разі дисемінованого криптококкозу легень розвивається гостра інтерстиціальна пневмонія зі скупченням криптококків в альвеолярному інтерстиції.

Ураження шкіри криптококком у хворих з ВІЛ представлені пігментованими папулами, пустулами, виразково-некротичними вогнищами. Ураження шкіри носять як локальний, так і дифузний характер. У пацієнтів з ВІЛ часто уражаються нирки, причому процес протікає безсимптомно, але може протікати по типу пієлонефриту з медулярним некрозом нирок. Причому після первинного лікування вогнищем персистуючої інфекції може стати передміхурова залоза.

Симптоми криптококкозу настільки поліморфні, що диференційний діагноз доводиться проводити в залежності від локалізації ураження, і необхідно пам'ятати, що це захворювання може всього лише відображати імуносупресивний стан, обумовлений основним захворюванням або несприятливими факторами, що приводять до імуносупресії, або ж воно може виступати як маркерне при ВІЛ-інфекції. Криптококовий менінгіт диференціюють з туберкульозним менінгітом, вірусним менінгоенцефалітом, метастатичними процесом, менінгітами різної мікотичної природи, бактеріальні менінгіти. Легеневі ураження змушують виключати пухлину легенів, метастази злоякісних новоутворень, туберкульоз, саркому. Шкірні ураження при криптококозі через їх непатогномонічність вимагають виключення сифілісу, туберкульозу шкіри, базальноклітинного раку шкіри. Ураження кісток слід відрізняти від остеомієліту, періоститу бактеріальної або туберкульозної природи. Діагностика криптококкоза заснована на комплексі клініко-лабораторних даних. У хворих з ВІЛ-інфекцією при розвитку у них менінгоенцефаліту та менінгіту завжди показано обстеження на криптококоз, тому що саме цей збудник є однією з провідних причин ураження ЦНС у цих хворих. До лабораторних методів діагностики належить мікроскопічне дослідження забарвлених тушшю препаратів, спинно-мозкової рідини, мокротиння, гною, іншого біологічного відокремлюваного і тканин організму. Можливе виявлення антигену С. neoformans за допомогою реакції латекс-аглютинації в цих же біологічних середовищах. Діагноз ставиться при виявленні дріжджових клітин, що брунькуються, оточених прозорою капсулою при фарбуванні тушшю. Діагноз може бути підтверджений отриманням чистої культури та ідентифікацією збудника, оскільки C.neoformans легко виділяється з крові хворих на СНІД.

• Мerckmanuals. Cryptococcosis (англ.)
• Справочник по болезням. (рос.)

1. NDF-RT
   d:Track:Q21008030