Атаксія

Ата́ксія (грец. α — «без» і ταξις — «порядок») — розлад координації довільних рухів, що може проявлятися порушеннями ходи, рухів рук і очей, змінами мовлення. Ознаками є порушення рівноваги при стоянні, нечіткість, неузгодженість й надмірність рухів. Атаксія — це клінічний симптом, що вказує на дисфункцію частин нервової системи, які координують рухи, таких як мозочок. Атаксія може обмежуватися однією стороною тіла (геміатаксія). Легкий ступінь атаксії називається дистаксією, також існує атаксія Фрідрайха, яка найчастіше проявляється порушенням ходи, та інші.[1]

Атаксія
Спеціальність неврологія
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11 MB45.0
МКХ-10 R27.0
DiseasesDB 15409
MeSH D001259
 Ataxia у Вікісховищі

Види

Мозочкова атаксія

Термін «мозочкова атаксія» використовується для позначення атаксії, яка обумовлена ​​дисфункцією мозочка.[2] Мозочок відповідає за інтеграцію нервових імпульсів, що потрібно для координації та планування рухів. Хоча атаксія проявляється не при всіх ураженнях мозочка, але багато станів, що порушують роботу мозочка також спричинюють атаксію.[3] Люди з мозочковою атаксією можуть мати проблеми з регулюванням сили, діапазону, напрямку, швидкості та ритму м'язових скорочень.[4] Це призводить до характерного типу нерегулярного, некоординованого руху, який може проявлятися багатьма можливими способами, такими як асинергія, затримка часу реакції та дисхронометрія.[5] Особи з мозочковою атаксією можуть також виявляти нестабільність ходи, труднощі з рухами очей, дизартрію, дисфагію, дисметрію, дисдіадохокінезію, м'язову слабкість[3]

Люди з мозочковою атаксією спочатку не втримують рівновагу, нездатні стояти на одній нозі або виконувати тандемну ходу. Людям, з тяжкою формою, потрібні допомога та зусилля, щоб стояти та ходити.[3] Також може бути присутньою дизартрія, порушення артикуляціі, що характеризується «скандуючою» вимовою, що має повільний темп, нерегулярний ритм і гучність.[3] Може спостерігатися невиразність вимови, тремтіння голосу та атаксичне дихання. Атаксія мозочка може призвести до порушення координації рухів, особливо в кінцівках.[6] Також можуть спостерігатися порушення при чергуванні рухів (дисдіадохокінезія), дисритмія, тремор голови та тулуба (титубація).[3]

  • Порушення функції клаптикової частки черв'яка і вузликової частки півкуль мозочку погіршує рівновагу і контроль рухів очей.
  • Порушення функції черв'яка загалом проявляється ходою «п'яного моряка» (так звана тулубна атаксія)[7], що характеризується невпевненими початком руху та зупинкою, бічними відхиленнями та нерівними кроками. Дослідження, що вивчають падіння серед цієї популяції, показують, що 74–93 % пацієнтів принаймні один раз падали за останній рік, і до 60 % визнають, що бояться падіння.[8][9]
  • Дисфункція півкуль мозочку являє собою порушення у виконанні довільних, планомірних рухів кінцівками (так звана апендикулярна атаксія).[7] До них належать:
  1. Грубе тремтіння, виразне при виконанні довільних рухів, можливо, із залученням голови та очей, а також кінцівок і тулуба;
  2. Своєрідні аномалії письма (великі, нерівні літери, неправильне підкреслення);
  3. Своєрідна дизартрія (нечітка мова, іноді характеризується вибуховістю інтенсивності голосу, незважаючи на його регулярний ритм).
  4. Нездатність виконувати рухи, що швидко чергуються (дисдіадохокінезія).[10]
  5. Нездатність судити про відстань або діапазон руху (дисметрія). Розрізняють гіпометрію та гіперметрію. Це іноді спостерігається, коли пацієнта просять простягнути руку і торкнутися чийогось пальця або торкнутися власного носа.[10]
  6. Втрата контрольного рефлексу. Наприклад, коли пацієнт ізометрично згинає лікоть проти опору. Коли опір раптово знімається без попередження, рука пацієнта може замахнутись і навіть вдарити себе.[10] Пацієнти можуть виявляти невиражені та явні когнітивні симптоми, які підпадають під термінологію синдрому Шмахмана.[11]

Сенсорна атаксія

Термін сенсорна атаксія застосовується для позначення атаксії, що розвинулася внаслідок втрати пропріоцепції, втрати чутливості до положень суглобів та частин тіла. Як правило, причиною є дисфункція задніх канатиків спинного мозку, оскільки вони несуть пропріоцептивну інформацію до мозку. У деяких випадках причиною сенсорної атаксії може бути дисфункція різних відділів мозку, які отримують позиційну інформацію (мозочок, таламус і тім'яні частки). Сенсорна атаксія проявляється нестабільною ходою з важкими ударами п'ятою («тупіт»), а також постуральною нестабільністю, яка зазвичай погіршується, коли відсутність пропріоцептивної інформації не може бути компенсована за допомогою візуальної. Лікарі можуть знайти докази сенсорної атаксії під час фізичного огляду за допомогою тесту Ромберга (пацієнт стоїть, зігнувши ноги та закривши очі, у постраждалих пацієнтів це спричиняє широкі коливання та, можливо, падіння).

Вестибулярна атаксія

Термін «вестибулярна атаксія» використовується для позначення атаксії, зумовленої дисфункцією вестибулярної системи, яка супроводжується вираженим запамороченням, нудотою та блювотою в гострих одностороннії випадках. У повільних, хронічних двосторонніх випадках вестибулярної дисфункції ці характерні прояви можуть бути відсутніми, а порушення рівноваги може бути єдиним проявом.

Причини

Вогнищеві ураження

Будь-який тип вогнищевого ураження центральної нервової системи (наприклад, інсульт, пухлина головного мозку, розсіяний склероз, запальний процес, зокрема саркоїдоз[12]) спричиняє тип атаксії, що відповідає місцю ураження: мозочокова, сенсорна, або вестибулярна.

Метаболічна атаксія

Екзогенні речовини, що мають депресивний вплив на функцію центральної нервової системи, здатні викликати атаксію. Найпоширенішим прикладом є етанол (алкоголь), який здатний викликати оборотну мозочкову та вестибулярну атаксію. Подібний вплив можуть мати деякі ліки, що відпускаються за рецептом (наприклад, більшість протиепілептичних препаратів можуть спичиняти мозочкову атаксію як можливий побічний ефект), рівень літію понад 1,5 мЕкв / л, прийом синтетичного канабіноїду HU-211[13] та різні інші препарати, що є антагоністами рецепторів NMDA (наприклад, кетамін). Наступним класом фармацевтичних препаратів, які можуть викликати короткочасну атаксію, особливо у високих дозах, є бензодіазепіни.[14][15] Вплив високого рівня метилртуті через споживання риби з високими концентраціями ртуті також є відомою причиною атаксії та інших неврологічних розладів.[16]

Радіаційне отруєння

Атаксія може бути спричинена важким гострим радіаційним отруєнням (поглиненою дозою більше 30 Грей).

Дефіцит вітаміну В12

Дефіцит вітаміну В12 може спричинити мозочкову та сенсорну атаксії та інші неврологічні порушення.

Гіпотиреоз

В деяких пацієнтів з гіпотиреозом спостерігається оборотна атаксія мозочка, деменція, периферична нейропатія, психоз та кома. Більшість неврологічних ускладнень покращуються замісною терапією гормонами щитоподібної залози.[17][18]

Причини сенсорної атаксії

Периферичні невропатії можуть спричиняти генералізовану або локалізовану сенсорну атаксію (наприклад, лише в одній кінцівці) залежно від ступеня невропатичної участі. Розлади хребта різних типів можуть спричинити сенсорну атаксію з нижче рівня ураження.[19][20][21]

Неспадкові причини дегенерації мозочка

Неспадковими причинами ураження мозочка є: хронічне зловживання алкоголем, травми голови, паранеопластична та неапаранеопластична аутоімунні атаксії,[22][23][24] набряк головного мозку на висоті, целіакія, гідроцефалія та інфекційний або постінфекційний церебеліт.

Спадкові причини

Аутосомно-домінантні розлади, наприклад спиноцеребелярна атаксія, епізодична атаксія, а також аутосомно-рецесивні розлади, наприклад атаксія Фрідрайха та хвороба Німана — Піка хвороба, атаксія телеангіектазія та абеталіпопротеїнемія, можуть викликати атаксію. Крім того, атаксія може бути симптомом синдрому тремору/атаксії асоційованого з тендітною Х-хромосомою.

Вади розвитку мозку, наприклад Мальформація Арнольда — Кіарі (вроджена атаксія).

Дефіцит бурштинової семіальдегіддегідрогенази

Дефіцит бурштинової семіальдегіддегідрогенази є аутосомно-рецесивним захворюванням, що спричинене мутацією гена ALDH5A1 і призводить до накопичення гамма-гідроксимасляної кислоти (GHB) в організмі. GHB накопичується в нервовій системі і може спричинити атаксію, а також інші неврологічні дисфункції.[25]

Хвороба Вільсона

Хвороба Вільсона є аутосомно-рецесивним розладом (мутація гена ATP7B), що призводить до нездатності правильно виводити мідь з організму.[26] Мідь накопичується в нервовій системі та печінці і може спричинити атаксію, а також інші неврологічні та органні порушення.[27]

Глютенова атаксія

Глютенова атаксія — це аутоімунне захворювання.[28][29] Рання діагностика та лікування безглютеновою дієтою можуть покращити атаксію та запобігти її прогресуванню. Ефективність лікування залежить від часу, що минув від початку атаксії до встановлення діагнозу, оскільки загибель нейронів в мозочку в результаті впливу глютену є незворотною.[28][30]

Порушення роботи натрієво-калієвого насоса

Показано, що насос контролює і встановлює режим внутрішньої активності нейронів Пуркіньє мозочка.[31] Це говорить про те, що насос може бути не просто гомеостатичною молекулою, а і обчислювальним елементом мозочка та мозку.[31]

Атаксія мозочка, пов'язана з антитілами проти GAD

Антитіла проти декарбоксилази глутамінової кислоти (GAD), що перетворює глутамат на ГАМК, викликають порушення функцій мозочка.[32] Атаксія, пов'язана з GAD-антитілами, є частиною групи, яка називається імуно-опосередкованою атаксією мозочка.[33]

Діагностика
  • КТ або МРТ мозку можуть допомогти визначити потенційні причини. МРТ іноді може показати зменшення мозочка та інших структур мозку у людей з атаксією, тромб або пухлину.
  • Люмбальна пункція — голка вводиться між двома поперековими хребцями, щоб взяти зразок спинномозкової рідини для дослідження.
  • Генетичне тестування

Лікування

Лікування атаксії та його ефективність залежать від основної причини. Відновлення, як правило, є кращим у осіб з вогнищевим ураженням (наприклад, інсульт або доброякісна пухлина), порівняно з тими, хто має неврологічний дегенеративний стан.[34] Невелика кількість рідкісних станів із вираженою мозочковою атаксією піддається специфічному лікуванню, до цих станів належать: дефіцит вітаміну Е, абеталіпопротеїнемія, церебротендінозний ксантоматоз, хвороба Німана — Піка типу С, хвороба Рефсума, дефіцит транспортера глюкози типу 1, епізодична атаксія типу 2, глютенова атаксія, атаксія, пов'язана з антитілами до декарбоксилази глутамінової кислоти.[35]

Прояви атаксії можна зменшити за допомогою фармакологічних методів лікування, а також за допомогою фізичної терапії та ерготерапії.[36] До лікарських засобів для боротьби з атаксією, належать: 5-гідрокситриптофан (5-HTP), ідебенон, амантадин, фізостигмін, L-карнітин або похідні, триметоприм / сульфаметоксазол, вігабатрін, фосфатидилхолін, ацетазоламід, 4-амінопіридин, буспірон та поєднання коферменту Q10 і вітаміну Е.[37]

Примітки
  1. Definition of dystaxia | Dictionary.com. www.dictionary.com (англ.). Процитовано 18 вересня 2020.
  2. Nath, Karl A. (2020-06). In the Limelight: June 2020. Mayo Clinic Proceedings 95 (6). с. 1091–1093. ISSN 0025-6196. doi:10.1016/j.mayocp.2020.04.026. Процитовано 18 вересня 2020.
  3. Schmahmann, Jeremy D. (2004). Disorders of the cerebellum: ataxia, dysmetria of thought, and the cerebellar cognitive affective syndrome. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 16 (3). с. 367–378. ISSN 0895-0172. PMID 15377747. doi:10.1176/jnp.16.3.367. Процитовано 18 вересня 2020.
  4. Fredericks, Christopher M., 1944-; Saladin, Lisa K., 1962- (1996). Pathophysiology of the motor systems : principles and clinical presentations. Philadelphia: F.A. Davis. ISBN 0-8036-0093-3. OCLC 33009378.
  5. Tada, Masayoshi; Nishizawa, Masatoyo; Onodera, Osamu (2015-08). Redefining cerebellar ataxia in degenerative ataxias: lessons from recent research on cerebellar systems. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 86 (8). с. 922–928. ISSN 1468-330X. PMID 25637456. doi:10.1136/jnnp-2013-307225. Процитовано 18 вересня 2020.
  6. Manto, M.; Godaux, E.; Jacquy, J. (1994-01). Cerebellar hypermetria is larger when the inertial load is artificially increased. Annals of Neurology 35 (1). с. 45–52. ISSN 0364-5134. PMID 8285591. doi:10.1002/ana.410350108. Процитовано 18 вересня 2020.
  7. Blumenfeld, Hal. (2002). Neuroanatomy through clinical cases. Sunderland, Mass.: Sinauer. ISBN 0-87893-060-4. OCLC 44628054.
  8. Fonteyn, Ella M. R.; Schmitz-Hübsch, Tanja; Verstappen, Carla C.; Baliko, Laslo; Bloem, Bastiaan R.; Boesch, Silvia; Bunn, Lisa; Charles, Perrine та ін. (2010-06). Falls in spinocerebellar ataxias: Results of the EuroSCA Fall Study. Cerebellum (London, England) 9 (2). с. 232–239. ISSN 1473-4230. PMID 20157791. doi:10.1007/s12311-010-0155-z. Процитовано 18 вересня 2020.
  9. van de Warrenburg, Bart P. C.; Steijns, Janneke A. G.; Munneke, Marten; Kremer, Berry P. H.; Bloem, Bastiaan R. (2005-04). Falls in degenerative cerebellar ataxias. Movement Disorders: Official Journal of the Movement Disorder Society 20 (4). с. 497–500. ISSN 0885-3185. PMID 15645525. doi:10.1002/mds.20375. Процитовано 18 вересня 2020.
  10. O'Sullivan, Susan B.; Schmitz, Thomas J. (2007). Physical rehabilitation (вид. 5th ed). Philadelphia: F.A. Davis. ISBN 0-8036-1247-8. OCLC 70119705.
  11. Manto, Mario; Mariën, Peter (2015). Schmahmann's syndrome - identification of the third cornerstone of clinical ataxiology. Cerebellum & Ataxias 2. с. 2. ISSN 2053-8871. PMC 4552302. PMID 26331045. doi:10.1186/s40673-015-0023-1. Процитовано 18 вересня 2020.
  12. Maenhoudt, Wim; Ramboer, K.; Maqueda, V. (4 лютого 2016). A Rare Cause of Dizziness and Gait Ataxia: CLIPPERS Syndrome. Journal of the Belgian Society of Radiology 100 (1). с. 20. ISSN 2514-8281. PMC 6102946. PMID 30151443. doi:10.5334/jbr-btr.997. Процитовано 18 вересня 2020.
  13. «Inadvertent Ingestion of Marijuana — Los Angeles, California, 2009». Archivedfrom the original on 11 May 2011. Retrieved 3 September 2009.
  14. Browne, T. R. (1976-05). Clonazepam. A review of a new anticonvulsant drug. Archives of Neurology 33 (5). с. 326–332. ISSN 0003-9942. PMID 817697. doi:10.1001/archneur.1976.00500050012003. Процитовано 18 вересня 2020.
  15. Gaudreault, P.; Guay, J.; Thivierge, R. L.; Verdy, I. (1991-07). Benzodiazepine poisoning. Clinical and pharmacological considerations and treatment. Drug Safety 6 (4). с. 247–265. ISSN 0114-5916. PMID 1888441. doi:10.2165/00002018-199106040-00003. Процитовано 18 вересня 2020.
  16. Díez, Sergi (2009). Human health effects of methylmercury exposure. Reviews of Environmental Contamination and Toxicology 198. с. 111–132. ISSN 0179-5953. PMID 19253038. doi:10.1007/978-0-387-09647-6_3. Процитовано 18 вересня 2020.
  17. Ropper, Allan H.; Victor, Maurice, 1920-2001.; Samuels, Martin A.; Ropper, Allan H. (2009). Adams and Victor's principles of neurology (вид. 9th ed). New York: McGraw-Hill Medical. ISBN 978-0-07-149992-7. OCLC 243818452.
  18. Pavan MR, Deepak M, Basavaprabhu A, Gupta A (2012). «Doctor i am swaying — An interesting case of ataxia». Journal of Clinical and Diagnostic Research. Archivedfrom the original on 8 May 2014. Retrieved 2 May 2013.
  19. Spinazzi, Marco; Angelini, Corrado; Patrini, Cesare (2010-05). Subacute sensory ataxia and optic neuropathy with thiamine deficiency. Nature Reviews. Neurology 6 (5). с. 288–293. ISSN 1759-4766. PMID 20308997. doi:10.1038/nrneurol.2010.16. Процитовано 18 вересня 2020.
  20. Sghirlanzoni, Angelo; Pareyson, Davide; Lauria, Giuseppe (2005-06). Sensory neuron diseases. The Lancet. Neurology 4 (6). с. 349–361. ISSN 1474-4422. PMID 15907739. doi:10.1016/S1474-4422(05)70096-X. Процитовано 18 вересня 2020.
  21. Moeller, Jeremy J.; Macaulay, Robert J. B.; Valdmanis, Paul N.; Weston, Lyle E.; Rouleau, Guy A.; Dupré, Nicolas (2008-09). Autosomal dominant sensory ataxia: a neuroaxonal dystrophy. Acta Neuropathologica 116 (3). с. 331–336. ISSN 1432-0533. PMID 18347805. doi:10.1007/s00401-008-0362-6. Процитовано 18 вересня 2020.
  22. Jarius, S.; Wildemann, B. (17 вересня 2015). 'Medusa-head ataxia': the expanding spectrum of Purkinje cell antibodies in autoimmune cerebellar ataxia. Part 1: Anti-mGluR1, anti-Homer-3, anti-Sj/ITPR1 and anti-CARP VIII. Journal of Neuroinflammation 12. с. 166. ISSN 1742-2094. PMC 4574226. PMID 26377085. doi:10.1186/s12974-015-0356-y. Процитовано 18 вересня 2020.
  23. Jarius, S.; Wildemann, B. (17 вересня 2015). 'Medusa head ataxia': the expanding spectrum of Purkinje cell antibodies in autoimmune cerebellar ataxia. Part 2: Anti-PKC-gamma, anti-GluR-delta2, anti-Ca/ARHGAP26 and anti-VGCC. Journal of Neuroinflammation 12. с. 167. ISSN 1742-2094. PMC 4574118. PMID 26377184. doi:10.1186/s12974-015-0357-x. Процитовано 18 вересня 2020.
  24. Jarius, S.; Wildemann, B. (17 вересня 2015). 'Medusa head ataxia': the expanding spectrum of Purkinje cell antibodies in autoimmune cerebellar ataxia. Part 3: Anti-Yo/CDR2, anti-Nb/AP3B2, PCA-2, anti-Tr/DNER, other antibodies, diagnostic pitfalls, summary and outlook. Journal of Neuroinflammation 12. с. 168. ISSN 1742-2094. PMC 4573944. PMID 26377319. doi:10.1186/s12974-015-0358-9. Процитовано 18 вересня 2020.
  25. Parviz, Mahsa; Vogel, Kara; Gibson, K. Michael; Pearl, Phillip L. (25 листопада 2014). Disorders of GABA metabolism: SSADH and GABA-transaminase deficiencies. Journal of Pediatric Epilepsy 3 (4). с. 217–227. ISSN 2146-457X. PMC 4256671. PMID 25485164. doi:10.3233/PEP-14097. Процитовано 1 жовтня 2020.
  26. Wilson's Disease. Birmingham Movement Disorders Coursebook. Архів оригіналу за 10 вересня 2011.
  27. Wilson's disease – PubMed Health. PubMed Health. Архів оригіналу за 27 липня 2014.
  28. Mitoma, Hiroshi; Adhikari, Keya; Aeschlimann, Daniel; Chattopadhyay, Partha; Hadjivassiliou, Marios; Hampe, Christiane S.; Honnorat, Jérôme; Joubert, Bastien та ін. (2016-04). Consensus Paper: Neuroimmune Mechanisms of Cerebellar Ataxias. The Cerebellum (англ.) 15 (2). с. 213–232. ISSN 1473-4222. PMC PMC4591117. PMID 25823827. doi:10.1007/s12311-015-0664-x. Процитовано 1 жовтня 2020.
  29. Sapone, Anna; Bai, Julio C; Ciacci, Carolina; Dolinsek, Jernej; Green, Peter HR; Hadjivassiliou, Marios; Kaukinen, Katri; Rostami, Kamran та ін. (2012-12). Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine (англ.) 10 (1). с. 13. ISSN 1741-7015. PMC PMC3292448. PMID 22313950. doi:10.1186/1741-7015-10-13. Процитовано 1 жовтня 2020.
  30. Hadjivassiliou, Marios; Sanders, David D.; Aeschlimann, Daniel P. (22 квітня 2015). Gluten-Related Disorders: Gluten Ataxia. Digestive Diseases (англ.) 33 (2). с. 264–268. ISSN 0257-2753. doi:10.1159/000369509. Процитовано 1 жовтня 2020.
  31. Forrest, Michael D.; Wall, Mark J.; Press, Daniel A.; Feng, Jianfeng (20 грудня 2012). The Sodium-Potassium Pump Controls the Intrinsic Firing of the Cerebellar Purkinje Neuron. У Cymbalyuk, Gennady. PLoS ONE (англ.) 7 (12). с. e51169. ISSN 1932-6203. PMC PMC3527461. PMID 23284664. doi:10.1371/journal.pone.0051169. Процитовано 1 жовтня 2020.
  32. Mitoma, Hiroshi; Manto, Mario; Hampe, Christiane S. (2017). Pathogenic Roles of Glutamic Acid Decarboxylase 65 Autoantibodies in Cerebellar Ataxias. Journal of Immunology Research (англ.) 2017. с. 1–12. ISSN 2314-8861. PMC PMC5366212. PMID 28386570. doi:10.1155/2017/2913297. Процитовано 1 жовтня 2020.
  33. Mitoma, Hiroshi; Manto, Mario; Hampe, Christiane S. (5 грудня 2018). Immune-mediated Cerebellar Ataxias: Practical Guidelines and Therapeutic Challenges. Current Neuropharmacology (англ.) 17 (1). с. 33–58. PMC PMC6341499. PMID 30221603. doi:10.2174/1570159X16666180917105033. Процитовано 1 жовтня 2020.
  34. Morton, S. M.; Bastian, A. J. (1 грудня 2009). Can rehabilitation help ataxia?. Neurology (англ.) 73 (22). с. 1818–1819. ISSN 0028-3878. doi:10.1212/WNL.0b013e3181c33b21. Процитовано 1 жовтня 2020.
  35. Ramirez-Zamora, Adolfo; Zeigler, Warren; Desai, Neeja; Biller, José (15 квітня 2015). Treatable causes of cerebellar ataxia: Treatable Causes Of Cerebellar Ataxia. Movement Disorders (англ.) 30 (5). с. 614–623. doi:10.1002/mds.26158. Процитовано 1 жовтня 2020.
  36. Perlman, Susan L. (2006-11). Ataxias. Clinics in Geriatric Medicine (англ.) 22 (4). с. 859–877. doi:10.1016/j.cger.2006.06.011. Процитовано 1 жовтня 2020.
  37. Trujillo-Martín, M.Mar; Serrano-Aguilar, Pedro; Monton-Álvarez, Fernando; Carrillo-Fumero, Romen (15 червня 2009). Effectiveness and safety of treatments for degenerative ataxias: A systematic review: A Systematic Review on Treatments for Ataxias. Movement Disorders (англ.) 24 (8). с. 1111–1124. doi:10.1002/mds.22564. Процитовано 1 жовтня 2020.

Література

Посилання
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.