Гемофільна інфекція

Вперше гемофільну паличку виділив Ріхард Пфайффер під час пандемії грипу в 1889 році. Її було помилково визнано етіологічною причиною грипу, що й визначило її назву (паличка інфлюенци — інша назва грипу). У 1920 році Вінслоу з колегами, які відкрили необхідність для росту мікроорганізму еритроцитарних факторів, паличку було перейменовано в Haemophilus («любляча кров»). У 1933 році відкрито вірусів грипу, проте слово influenzae у назві гемофільної палички збереглося. Мікробіологічні та імунологічні властивості H. influenzae дослідив М. Піттман в 1930 році. У 1933 році в м. Фотергілла І. Райтом була виявлена ​​залежність захворюваності на гемофільну інфекцію від віку.

Збудник — Haemophilus influenzae (паличка Пфайфера). Його відносять до родини Pasteurellaceae, роду Haemophilus (який включає 16 видів бактерій). 

Являє собою дрібну грамнегативну кокоподібну бактерію (0,3 мкм в діаметрі), для свого зростання вимагає наявності в еритроцитах термолабільного фактора V і термостабільного фактора Х.

За культуральними властивостями (продукція індолу, активність уреази тощо) вирізняють 7 біотипів (від I до VII). Частина виділених зі слизових оболонок паличок інфлюенци має капсулу. Відомо 6 антигенно різних капсульних типів, які позначають від А до F. Найбільше значення в патології людини має Haemophilus influenzae type b. Даний серотип відрізняється від інших наявністю 8 генів, відповідальних за утворення фімбрій, які сприяють поліпшенню адгезивних і пенетрантних властивостей. Також, на відміну від інших серотипів, Haemophilus influenzae type b — єдина, яка здатна проникати в кровоносне русло.

Джерелом і резервуаром інфекції є тільки людина. Механізм передачі — повітряно-крапельний. Збудник локалізується на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів. H. influenzae можна виділити з носоглотки 90 % здорових людей, причому на більш вірулентний тип b припадає близько 50 % всіх виділених штамів. Здорове носійство може тривати від кількох днів до кількох місяців. Носійство зберігається навіть при високому титрі специфічних антитіл і навіть при призначенні високих доз антибіотиків. Найчастіше хворіють діти віком від 6 міс до 4 років, рідше хворіють новонароджені, діти старшого віку і дорослі.

До введення обов'язкової вакцинації проти Hib в США (до 1990р), за даними ААР (American Academy of Pediatrics) щорічно реєстрували близько 20 000 випадків захворювання і близько 1 000 смертей у дітей у результаті гемофільної інфекції. Неврологічні ускладнення відзначали в 25-35 % випадків. На сьогодні в європейських країнах реєструють 26-43 випадки захворювань на 100 000 дітей, смертність становить 1-3 %, спостерігають високий рівень неврологічних ускладнень. 

Показники захворюваності на гемофільну інфекцію типу b в тисячі разів вище у дітей сприйнятливого віку (75-85 % випадків захворювань — у віці до 24 міс, пік — 6-12 міс). 

Воротами інфекції є слизова оболонка носоглотки. Механізмом передачі є повітряно-крапельний, проте у маленьких дітей шлях передачі може бути контактним. Збудник може тривалий час персистувати в області воріт інфекції у вигляді латентної безсимптомної інфекції. В деяких випадках, в основному у осіб з ослабленими захисними силами та осіб, що входять до груп ризику, латентна форма переходить в маніфестну. Ризик переходу інапарантного носійства в манифестну форму посилюється за наявності супутньої вірусної інфекції та збільшення мікробної маси. Необхідно відзначити роль вторинних контактів. Даний механізм передачі найбільш актуальний для дітей у віці до двох років. Слід відрізняти первинне захворювання, яке виникає внаслідок контакту із здоровим носієм і вторинне, яке виникає при контакті з хворим в маніфестній формі. Збудник поширюється по навколишнім тканинам, обумовлюючи розвиток синуситів, отитів, бронхітів, пневмоній, запалення підшкірно-жирової клітковини, або шляхом гематогенної дисемінації уражає суглоби та інші органи, перебігаючи на кшталт сепсису. Штами гемофільної палички, що не мають капсули, уражають тільки слизові оболонки. Системні захворювання спричинюють тільки збудники, що мають капсулу, в 95 % випадках це гемофільна паличка типу b. Унікальною властивістю бактерій даного типу є їх здатність проникати в кровоносне русло шляхом розривання міжклітинних з'єднань. Також, більш виражена патогенність цих штамів пов'язана з тим, що капсула здатна пригнічувати фагоцитоз. Збудник може протягом кількох діб персистувати в кровоносній руслі безсимптомно до тих пір, поки маса мікробних тіл не стане критичною. Потім бактерія проникає в ЦНС через хороідальние сплетення, породжуючи інфільтрацію і гнійне запалення м'яких мозкових оболон. У тих осіб, що перенесли захворювання, формується стійкий імунітет. 

Імунна відповідь організму на цю інфекцію має кілька особливостей. Внаслідок придушення фагоцитозу, продукція антитіл В-лімфоцитами активується без участі Т-хелперів. Саме тому імунний відгук організму у відповідь на укорінення Hib в більшості випадків недостатній, відсутній. Також відзначають вкрай слабку Т-незалежну продукцію специфічних антитіл у віці до 18 місяців. Крім того, полісахариди є набором олігосахаридів, кожен з яких здатний індукувати слабку імунну відповідь. Це в свою чергу обумовлює множинність і варіабельність антитіл на шкоду кількісному фактору. Місцевий імунітет, представлений секреторними антитілами класу IgA, вивчений недостатньо. Більш того, було виявлено, що капсульні види H. influenzae виділяють протеази, що інактивують антитіла. Проведені дослідження місцевого імунітету у здорових носіїв показали, що роль місцевого імунітету може бути досить важливою — блокування пенетрації слизової оболонки бактеріями, запобігання проникнення мікроорганізмів в кровоносне русло. Комплемент при гемофільної інфекції може бути активований як за класичним (антитіло-залежному) шляхи, так і по альтернативному шляху. Антігени клітинної стінки H. influenzae здатні активувати комплемент по альтернативному шляху, в той час як комплекс антитіл і антигенів, здатний активувати комплемент по класичному шляху. 

Тривалість інкубаційного періоду встановити важко, оскільки захворювання нерідко є наслідком переходу латентної інфекції в маніфестну. Може розвинутися місцевий запальний процес слизової оболонки верхніх дихальних шляхів або розвиваються захворювання, обумовлені гематогенною дисемінацією. Гемофільна паличка типу b є однією з найчастіших причин генералізованої інфекції (бактеріємії) у дітей, у половини з них розвивається гнійний менінгіт, досить часто (15-20 %) пневмонія і рідше інші вогнищеві ураження. Як правило, гемофільна інфекція перебігає гостро, але деякі клінічні форми можуть приймати затяжний перебіг. 

При розпізнаванні необхідно враховувати вік хворого, наявність факторів, інфікуванню гемофільною паличкою, характерні клінічні прояви (целюліти, епіглотити та ін.). Підтвердженням діагнозу служить виділення гемофільної палички в гною, мокротиння, ліквору, матеріалу, взятому зі слизових оболонок. Середовищами вибору для культивування є агари, збагачені кров'ю (20 %) (бажано наявність еритроцитарних кофакторів X і V). Фарбування за Грамом також є діагностично важливим. Серологічними тестами вибору є латекс-аглютинація і реакція преципітації. Цінність цих методів особливо велика для діагностики в тих випадках, коли антимікробну терапія була розпочата до посіву культури. У спинномозковій рідині (іноді в сечі) можна виявити капсульний антиген гемофільної палички за допомогою реакції зустрічного іммунофореза або імуноферментного методу. Однак факт виявлення не може однозначно свідчити на користь діагнозу гемофільної інфекції, так як антиген може виявлятися при носійстві, при недавньої вакцинації полисахаридной вакциною або забрудненні аналізу перехресно реагують з фекальними мікроорганізмами.

Експрес-діагностика — виявлення антигену збудника і його серотипування за реакцією латекс-аглютинації (РЛА) і реакцією непрямої гемаглютинації (РНГА). Для серологічної діагностики широко використовують реакції імунодифузії, зв'язування комплементу, непрямої гемаглютинації.[4]

Без етіотропної терапії деякі форми гемофільної інфекції (менінгіт, епіглотит) майже завжди закінчуються смертю хворого. Необхідно як можна раніше почати етіотропну терапію. Найбільш ефективним і малотоксичних до 1970 року, коли був виявлений факт наявності антібіотико резистенності у H. influenzae, вважався ампіцилін, проте в останні роки все частіше стали виділятися штами гемофільної палички, резистентні до цього антибіотика. H.influenzae стійкий до незахищених пеніцилінів, деякі з штамів продукують пеніциліназу. Ампіцилін вводять внутрішньовенно в добовій дозі 200—400 мг/кг /добу дітям, і 6 г/добу дорослим. У деяких рекомендаціях, зокрема Американської Педіатричної Академії, пропонують з самого початку застосовувати ампіцилін, цефалоспорини (ІІІ покоління) в комбінації з левоміцетином[4]. Є джерела, де повідомляється про вищу, ніж для ампіциліну, ефективність таких антибіотиків, як амоксицилін з клавулановою кислотою і азитроміцин, навіть при застосуванні короткими курсами.[4] 

Здоровим носіям гемофільної палички типу b та особам з групи ризику, які контактують з хворими гемофільної інфекцією, протягом першого тижня після реєстрації першого випадку захворювання рекомендується приймати рифампіцин всередину в дозі 10-20 мг / кг / добу (максимум 600 мг / добу) одноразово в протягом 4 днів. 

• ГЕМОФІЛЬНА ІНФЕКЦІЯ: ПОРТРЕТ ТАК ЗВАНОЇ «НЕАКТУАЛЬНОЇ» ХВОРОБИ. О.К. Дуда, Ю.О. Жигарєв, А.П. Стецюк / ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ МЛ №1 (97) 2013 р. Ел.джерело (С.47-52)

• Haemophilus influenzae Disease (Including Hib)