Туберкульозний менінгіт

Туберкульозний менінгіт — клінічна форма туберкульозу, коли відбувається запальне ураження центральної нервової системи. При цьому виникає інфікування мозкових оболон туберкульозною мікобактерією з розвитком серозного менінгіту з переважним ураженням основи головного мозку.[2][3]

Туберкульозний менінгіт
Ознаки туберкульозного менінгіту на комп'ютерній томографії мозку
Ознаки туберкульозного менінгіту на комп'ютерній томографії мозку
Спеціальність неврологія
Симптоми гарячка, головний біль
Метод діагностики цитоскопія спинномозкової рідини, посів СМР, КТ
Лікування специфічна антибактеріальна терапія й кортикостероїди
Препарати рифампіцин[1]
Класифікація та зовнішні ресурси
МКХ-11 1B11.0
МКХ-10 A17.0, G01
MedlinePlus 000650
eMedicine neuro/385
MeSH D014390
 Tuberculous meningitis у Вікісховищі

Актуальність

На відміну від багатьох інших випадків бактеріального менінгіту, туберкульозний часто важко діагностувати, оскільки початкові симптоми, як правило, є підгострими і часто неспецифічними, а менінгеальні симптоми, як правило, не виявляються на ранній стадії хвороби. Через пізню діагностику ефективність його лікування вкрай низька, часто туберкульозний менінгіт закінчується смертю. Туберкульозний менінгіт є часто проявом позалегеневого туберкульозу, хоча може бути і єдиним проявом туберкульозної інфекції. Розвивається в 1–5 % із приблизно 10 мільйонів випадків туберкульозу у всьому світі. Він поширений у районах з низьким рівнем економіки і високою поширеністю туберкульозу, особливо серед людей, які одночасно інфіковані ВІЛ. В Україні упродовж 1992-2002 років від цієї форми туберкульозу померло 44% від числа вперше виявлених пацієнтів[4].

Історичні факти

Перший опис туберкульозного менінгіту приписують Роберту Вайту в його монографії 1768 року «Спостереження водянки в мозку». Туберкульозний менінгіт вперше був описаний як окрема нозологія у 1836 році, а Роберт Кох продемонстрував, що туберкульоз спричинює M. tuberculosis у 1882 році.

Патогенез

Багато ознак, симптомів і наслідків туберкульозного менінгіту є результатом імунологічно спрямованої запальної реакції на інфекцію. Найчастіше спостерігається як прояв міліарного туберкульозу. Проте може сформуватися внаслідок загострення легеневого туберкульозу, за наявності специфічних вогнищ у нирках, кістках тощо. Особливо часто виникає у дітей, що хворіють на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Згодом збудники можуть потрапити через кров подолавши гематоенцефалічний бар'єр у центральну нервову систему (ЦНС) і призвести до трьох форм туберкульозу ЦНС: туберкульозного менінгіту, внутрішньочерепної туберкуломи та спинального туберкульозного арахноїдиту. У головному мозку збудники можуть утворювати невеликі субпіальні або субепендимальні вогнища метастатичних казеозних уражень, які називаються вогнищами Річа. У міру прогресування захворювання ці вогнища збільшуються і в кінцевому підсумку можуть розірватися в субарахноїдальний простір, що призводить до менінгіту. Менша частка туберкульозного менінгіту виникає через деструкцію кісткового вогнища в хребті.[5]

Внаслідок інфікування Mycobacterium tuberculosis мозкових оболон розвивається запалення і уражається переважно основа головного мозку.[6] Коли запалення відбувається в субарахноїдальному (підпавутинному) просторі стовбуру мозку, часто уражаються черепні нерви. Симптоми можуть імітувати об'ємні новоутворення.[7]

Туберкуломи — це конгломератні казеозні вогнища, які утворюються в паренхімі мозку. Вони можуть виникати в будь-якому місці головного мозку, але мають схильність до підкіркових структур. Розташовані в центрі активні ураження можуть досягати значного розміру, не спричинюючи менінгіт. За умов слабкої резистентності пацієнта цей процес може призвести до вогнищевих ділянок цзапалення або утворення відвертого абсцесу, але звичайним перебігом є злиття казеозних вогнищ та утворення фіброзної капсули, що призводить зрештою до формування туберкуломи.

Туберкуломи можуть зливатися разом або збільшуватися в розмірах навіть під час тривалої протитуберкульозної терапії; цей процес може мати імунологічне підґрунтя. Туберкуломи також можуть уражати сусідні внутрішньочерепні артерії, часто спричинюючи васкуліт та, як наслідок, інсульт. Повідомлено про ймовірне емболічне поширення туберкуломи в головному мозку при мультирезистентному туберкульозі.

Спинномозкові оболони можуть залучатися вторинно через поширення внутрішньочерепного менінгоенцефаліту або можуть сформуватися в основному через туберкульозне вогнище на поверхні шнура, який потім розривається в субарахноїдальний простір, або через трансдуральне поширення інфекції від руйнації в хребті, як при хворобі Потта. Патологічно великий гранульоматозний ексудат заповнює субарахноїдальний простір і поширюється на кілька сегментів спинного мозку. Може виникнути васкуліт з ураженням спинномозкових артерій і вен, що іноді призводить до ішемічного інфаркту спинного мозку.

Ураження хребця майже завжди пов'язане з гематогенним поширенням із легеневого джерела туберкульозу, часто уражаючи тіло хребця поблизу міжхребцевого диска. На відміну від бактеріального остеомієліту при туберкульозі частіше спостерігається ураження задніх елементів хребця, тоді як дисковий простір частіше вільний. Зазвичай інфекція починається спереду (нижня або верхня кінцева пластинка), поширюється під передню поздовжню зв'язку і через венозне сплетіння Бейтсона.

У міру прогресування хвороби декальцинація та ерозія призводять до прогресуючого руйнування кістки та міжхребцевих дисків, залучаючи до 3-10 хребців в одне ураження, що призводить до кіфозу. Абсцес може розірватися інтраспінально, що призводить до первинного спінального менінгіту, гіперпластичного перипахіменінгіту, інтраспінального абсцесу або туберкуломи.

Набряк сосочку є найпоширенішим наслідком туберкульозного менінгіту в зоровому апараті. У дітей він може прогресувати до первинної атрофії зорового нерва та сліпоти внаслідок прямого ураження зорових нервів і хіазми базальними ексудатами, тобто розвивається оптикохіазматичний арахноїдит. У дорослих набряк може частіше прогресувати до вторинної атрофії зорового нерва. Інші причини порушення зору включають хоріоретиніт, неврит зорового нерва, міжядерну офтальмоплегію та зрідка раптовий початок болючої офтальмоплегії. Типовим ураженням часто є гранульома судинної оболонки.

Оскільки туберкульозний менінгоенцефаліт має схильність до основи черепа на відміну від інших бактеріальних менінгітів, ураження черепних нервів зустрічаються частіше. Найчастіше уражається VI пара черепних нервів, потім III, IV, VII і, рідше, II, VIII, X, XI і XII.

Може виникнути раптово моноплегія, геміплегія, афазія чи тетрапарез. Найчастіше вони виникають через туберкульоз-асоційований васкуліт, який призводить до ішемії з можливим геморагічним компонентом. Рідше причиною може арахноїдит або гідроцефалія.

Васкуліт із тромбозом і геморагічним інфарктом може розвинутися в судинах, які проходять через базилярний ексудат, спинальний ексудат або лежать у мозковій речовині. Мікобактерії також можуть безпосередньо ініціювати процес васкуліту. Рання нейтрофільна реакція йде з інфільтрацією лімфоцитами, плазматичними клітинами і макрофагами, що веде до прогресуючого руйнування адвентиція, еластичних волокон і, зрештою, до деструкції інтими. Згодом фібриноїдна дегенерація в дрібних артерій і венах спричинює аневризми, тромби та вогнищеві крововиливи, окремо або в комбінації.

Клінічні прояви

Основні симптоми початку хвороби — гарячка і головний біль; при подальшому розвитку хвороби виникає сплутаність свідомості, а при найгіршому варіанті розвитку, за відсутності специфічного лікування — кома й смерть. Прояви менінгееального синдрому відсутні у п'ятої частини хворих на туберкульозний менінгіт на початку хвороби. У пацієнтів також часто виявляються бути вогнищеві неврологічні симптоми.[8][9]

Діагностика
Туберкульозно-менінгіт-розтин, що свідчить про набряк мозку та застійні явища

Для діагностики туберкульозного менінгіту необхідний лабораторний аналіз спинномозкової рідини (ліквору), зібраного за допомогою люмбальної (поперекової) пункції. При підозрі на туберкульозний менінгіт набирають мінімум 1 мл рідини (бажано 5-10 мл).[10] У лікворі хворого зазвичай є високий вміст білка, низький рівень глюкози та підвищена кількість лімфоцитів. Кислотостійкі мікобактерії іноді можна побачити навіть у мазку з ліквору, але частіше їх вирощують на спеціальній культурі.[11] Згустки, схожі на павутинки в зібраному лікворі дуже характерні (патогномонічні) для туберкульозного менінгіту, але в сучасній клінічній практиці це рідкісна знахідка.[12]

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот

Це група тестів, які використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) для виявлення мікобактеріальної нуклеїнової кислоти.[13] Ампліфікується (посилюється) генетичний локус мікобактерії туберкульозу. Ці тести різняться залежно від того, яку послідовність нуклеїнових кислот вони виявляють, і різняться своєю точністю.[14][15]

Лікування

Лікування туберкульозного менінгіту проводиться ізоніазидом, рифампіцином, піразинамідом та етамбутолом протягом двох місяців, а потім — лише ізоніазидом та рифампіцином протягом наступних десяти місяців.[16] Стероїди допомагають зменшити ризик смерті за відсутності ВІЛ.[17] Стероїди можна застосовувати протягом перших шести тижнів лікування[18]. Якась частина пацієнтів може потребувати імуномодулюючих засобів, наприклад, талідоміду.[19] Гідроцефалія виникає як ускладнення приблизно у третини пацієнтів.

Прийом аспірину може зменшити смертність, можливо, за рахунок зменшення таких ускладнень як інфаркт міокарда.[20][21]

Примітки
  1. Drug Indications Extracted from FAERS — doi:10.5281/ZENODO.1435999
  2. Meningitis - tuberculous: MedlinePlus Medical Encyclopedia. www.nlm.nih.gov. Процитовано 2 червня 2015.
  3. Tuberculous Meningitis -- Medical Definition. www.medilexicon.com. Процитовано 2 червня 2015.
  4. В. О. Панасюк, В. П. Мельник, В. М. Мельник, О. В. Панасюк Клінічна класифікація, діагностика і лікування туберкульозу оболон мозку і центральної нервової системи (методичні рекомендації). Український хіміотерапевтичний журнал. № 3-4. (15). — 2002. — с. 71-81
  5. Behera, D. (2010). Textbook of Pulmonary Medicine. Jaypee Brothers Publishers. с. 505. ISBN 9788184487497.
  6. Christodoulides, Myron (2013). Meningitis: Cellular and Molecular Basis. CABI. с. 154. ISBN 9781780641621.
  7. p1301 Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 8th edition
  8. Harman, Robin J.; Mason, Pamela (1 січня 2002). Handbook of Pharmacy Healthcare: Diseases and Patient Advice. Pharmaceutical Press. с. 93. ISBN 9780853695073.
  9. Leach, Richard M. (11 червня 2010). Acute and Critical Care Medicine at a Glance. John Wiley & Sons. с. 101. ISBN 9781444327229.
  10. Cerebral spinal fluid (CSF) collection: MedlinePlus Medical Encyclopedia. www.nlm.nih.gov. Процитовано 2 червня 2015.
  11. Irani, David N. (2008). Cerebrospinal Fluid in Clinical Practice. Elsevier Health Sciences. с. 196. ISBN 978-1416029083.
  12. Gram-Positive Bacterial Infections: Advances in Research and Treatment: 2011 Edition. ScholarlyEditions. 9 січня 2012. с. 77. ISBN 9781464929717.
  13. Takahashi, Teruyuki; Tamura, Masato; Takasu, Toshiaki (2012). The PCR-Based Diagnosis of Central Nervous System Tuberculosis: Up to Date. Tuberculosis Research and Treatment 2012: 1–17. PMC 3359676. PMID 22666577. doi:10.1155/2012/831292.
  14. CDC |TB | …the Uses of Nucleic Acid Amplification Tests for the Diagnosis of TB: Background. www.cdc.gov. Процитовано 2 червня 2015.
  15. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E, Waugh N, Drobniewski F, Lalvani A (2007). A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 11 (3): 1–196. PMID 17266837. doi:10.3310/hta11030.
  16. Barnett, Anthony H. (2006). Diabetes: Best Practice & Research Compendium. Elsevier Health Sciences. с. 146. ISBN 978-0323044011.
  17. Prasad, Kameshwar; Singh, Mamta B; Ryan, Hannah (28 квітня 2016). Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews (англ.) 4: CD002244. PMC 4916936. PMID 27121755.
  18. Harrison, James; Kulkarni, Kunal; Baguneid, Mohamed; Prendergast, Bernard (2009). Oxford Handbook of Key Clinical Evidence. OUP Oxford. с. 336. ISBN 9780199234073.
  19. Central Nervous System Bacterial Infections—Advances in Research and Treatment: 2012 Edition: ScholarlyBrief. ScholarlyEditions. 26 грудня 2012. с. 28. ISBN 9781481616232.
  20. Rajshekhar, Vedantam (2009). Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis Rajshekhar V Neurol India. Neurology India 57 (4): 368–74. PMID 19770534. doi:10.4103/0028-3886.55572.
  21. Meningitis: New Insights for the Healthcare Professional: 2011 Edition: ScholarlyBrief. ScholarlyEditions. 9 січня 2012. с. 2. ISBN 9781464905292.

Джерела
  • В. О. Панасюк, В. П. Мельник, В. М. Мельник, О. В. Панасюк Клінічна класифікація, діагностика і лікування туберкульозу оболон мозку і центральної нервової системи (методичні рекомендації). Український хіміотерапевтичний журнал. № 3-4. (15). — 2002. — с. 71-81
  • Jerome H. Chin Tuberculous meningitis. Diagnostic and therapeutic challenges. Neurol Clin Pract. 2014 Jun; 4(3): 199—205. doi: 10.1212/CPJ.0000000000000023 (англ.)
  • Tarakad S Ramachandran. Tuberculous Meningitis. Updated: Dec 07, 2017. Medscape. Drugs & Diseases. Neurology (Chief Editor: Niranjan N Singh) (англ.)

Посилання
  • TB meningitis (англ.)
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.