Окоруховий нерв

Класично з окоруховим нервом пов'язані два парні ядра — ядро окорухового нерва (лат. nucleus nervi oculomori) та додаткове ядро окорухового нерва (лат. nucleus accesorrius nervi oculomotori; інші синоніми — ядро Едінгера-Вестфаля, або ядро Якубовича)[9]. Перше ядро є соматомоторним і його волокна прямують до окорухових м'язів. Друге — вісцеромоторним (парасимпатичним) і його волокна прямують до війкового вузла, а від нього — до війкового м'яза та сфінктера зіниці. Також слід зауважити, що парасимпатичні волокна у стовбурі розміщені на поверхні нерва, а соматомоторні — всередині. Тому при ураженні нерва спочатку зникає парасимпатична іннервація.

Така анатомія є зручною для розуміння функцій ядер та їх запам'ятовування. Насправді ж ці два ядра мають складну соматотопічну та функціональну будову, через що в англомовній літературі часто використовують термін «окоруховий ядерний комплекс» (англ. oculomotor nuclear complex), який включає всі складові ядер окорухового нерва і який вперше навів Варвік у 50-х роках XX століття[10].

Так, кожне окорухове ядро складається з двох стовпів нейронів — медіального та латерального. Медіальна частина ядра іннервує верхній прямий м'яз на протилежній стороні. Латеральна частина ділиться ще на три ділянки, кожна з яких відповідає за іннервацію того чи іншого м'яза[11][12]:

• задня частина іннервує нижній прямий м'яз
• проміжна — нижній косий м'яз
• передня — присередній прямий м'яз

Таким чином кожне окорухове ядро містить чотири парні складові.

Між окоруховими ядрами залягає ще одна, спільна для двох нервів, частина — центральна. Вона іннервує м'яз-підіймач верхньої повіки з обох боків[12].

Окоруховий нерв та його співвідношення з іншими нервами (за Греєм)

Інша складова окорухового ядерного комплексу — це власне ядра Едінгера-Вестфаля. Однак, їхня структура теж непроста. Справа в тім, що в ядрах наявні дві популяції груп нейронів: ті, які власне надсилають прегангліонарні волокна (EWpg), та ті, які надсилають волокна в ЦНС (EWcp). Тому деякі вчені ділять це ядро на дві частини.

Окрім цих частин описують ще дві гіпотетичні (однак, їх визнають не всі науковці) складові вісцеральної частини комплексу: це центральне, або непарне ядро (лат. nucleus impar), або ядро Перлія, та передньосерединне ядро (лат. nucleus anteromedianus). Ядро Перлія описане в людини, але його рідко знаходять в інших тварин. Вважається, що воно є центром акомодації. Передньосерединне ядро є смужкою нейронів, розміщених спереду до рострального полюса ядерного комплексу[13][11][12].

Соматомоторні волокна окорухового нерва (нижній нерв, забарвлений в рожеве)

Вісцеромоторні волокна окоруховго нерва

Окоруховий нерв виходить з однойменної борозни ніжки мозку (лат. crus cerebri) та входить у міжніжкову ямку (лат. fossa interpeduncularis). Опісля, пройшовши між верхньою мозочковою та задньою мозковою артеріями, пробиває тверду оболону та входить у печеристу пазуху (лат. sinus cavernosus)[1][14][9]. Тут нерв прямує по бічній стінці синуса. Якщо провести зріз через синус у фронтальній площині, то топографічне співвідношення між іншими нервами в синусі буде таким[15]:

• бокове і найвище положення займатиме окоруховий нерв
• нижче нього проходитиме блоковий нерв (лат. nervus trochlearis), але згодом їхнє взаємне розташування поміняється
• ще нижче будуть розміщені перша та друга гілки трійчастого нерва
• медіально від цих двох гілок прямує останній наявний в синусі нерв — відвідний (лат. nervus abducens)
• ще медіальніше від нього прямує внутрішня сонна артерія

Топографію синуса важливо знати для безпечного проведення операцій на ньому та розуміння проявів патологічних процесів, які тут локалізуються.

Із синуса через верхню очноямкову щілину (лат. fissura orbitalis superior) нерв потрапляє в орбіту та одразу ділиться на дві — висхідну верхню (лат. ramus superior) та низхідну нижню (лат. ramus inferior) — гілки. Обидві гілки проходять через спільне сухожилкове кільце окорухових м'язів[1][14][9].

До складу верхньої гілки входять суто моторні волокна, які прямують до верхнього прямого м'яза (лат. musculus rectus superior) та м'яза-підіймача верхньої повіки[16].

Нижня гілка змішана. Рухові волокна прямують до нижнього прямого (лат. musculus rectus inferior), медіального прямого (лат. musculus rectus medialis) та нижнього косого м'язів (лат. musculus obliquus inferior). Парасимпатичні волокна деякий відрізок прямують разом із гілочкою до нижнього косого м'яза. Надалі парасимпатичні волокна направляються до війкового вузла (щодо вузла вони є передвузловими волокнами) і утворюють його парасимпатичний корінець. Опісля передвузлові волокна переключаються на завузлові, які в кількості від восьми до десяти прямують до сфінктера зіниці та війкового м'яза[9][16].

Для кращого розуміння того чи іншого ушкодження нервів і симптомів, які при цьому виникають, анатоми та клініцисти використовують такий поділ нерва на сегменти:

Оскільки нерв складається з вісцеромоторних (парасимпатичних) та соматомоторних (рухових) волокон, то він пов'язаний із двома шляхами[19]:

• Для всіх черепних нервів моторний шлях є двонейронним і має назву кірково-ядерного шляху (лат. tractus corticonuclearis). Якщо врахувати, що волокна прямують до певного м'яза (м'язів), то назва шляху є кірково-м'язовий (лат. corticomuscularis):
  • перший нейрон міститься в прецентральній звивині
  • другий нейрон містить в ядрі окорухового нерва
• Парасимпатичний шлях є тринейронним (якщо враховувати зв'язок з корою — то чотиринейронний):
  • перший нейрон міститься в гіпоталамусі
  • другий — нейрон додаткового ядра окорухового нерва
  • третій — нейрон війкового вузла

Волокна, що прямують до вузла є передвузловими, а ті, що виходять із нього — завузловими.

Початковий відділ окорухового нерва кровопостачається гілочками від задньої мозкової артерії. Існують варіанти, коли ці гілочки відходять безпосередньо від основної артерії. Цей початковий відділ простягається від виходу нерва зі стовбура до сполучення задньої мозкової та задньої сполучної артерії. Відділ від цього місця до входу в синус судин не отримує. У пазусі нерв кровопостачається артерією покриву мозочку — гілочкою або середньої оболонкової артерії, або від непостійного оболонно-під'язикового стовбура. У ділянці печеристої пазухи та верхньої очної щілини нерв кровопостачається від передньобічного стовбура внутрішньої сонної артерії.[20][21]

Сама назва нерва говорить за основну функцію, яку він виконує — це рух очним яблуком. Із шести окорухових м'язів III парою іннервується чотири, які відповідають за такі рухи[22]:

• Аддукція, або приведення — рух очного яблука в напрямку до носа, який забезпечується медіальним прямим м'язом
• Інфрадукція, або опускання очного яблука, забезпечується нижнім прямим м'язом
• Супрадукція, або підняття очного яблука, забезпечується верхнім прямим м'язом
• Ексиклодукція — це зміщення верхнього полюсу очного яблука до середньої лінії; забезпечується нижнім косим м'язом

Окрім руху очей, нерв через іннервацію м'яза-підіймача верхньої повіки забезпечує рух верхньої повіки.

Дуже важливим для кращого зору є опто-кінетичний ністагм (інколи його називають «залізничним» ністагмом чи опто-кінетичним рефлексом)[23][24]. Прикладом ністагму є спостереження за локомотивом: спочатку очі прямують за одним вагоном, опісля швидко переключаються на інший, і так, по черзі, на всі вагони. За своєю суттю він дуже схожий до вестибуло-окулярного рефлексу (очі рухаються в протилежну до руху голови сторону), однак аферентною складовою його є зоровий нерв. Волокна цього нерва прямуючи до ядра зорового шляху в претектумі та до додаткових зорових ядер, формують аферентну ланку рефлекса. Далі сигнал прямує до присінкових ядер за посередництва мозочка, а опісля до мотонейронів нервів, що іннервують м'язи очей (III, IV, VI)[22].

Зіничний рефлекс полягає у звуженні зіниці при її більшому освітленні та у розширенні при нестачі світла; все це спрямовано на забезпечення більшої гостроти зору. Аферентною ланкою рефлексу є зоровий нерв. Його волокна прямують до претектума. Від цього анатомічного утвору волокна прямують до обох ядер Едінгера-Вестфаля і далі в складі окорухового нерва — до війкового вузла, де переключаються на післявузлові волокна, що безпосередньо прямують до сфінктера зіниці. Оскільки волокна від претектума прямують до обидвох парасимпатичних ядер окорухового нерва, то неважливо, чи освітлюється одне око чи два, в будь-якому випадку реагувати повинні дві зіниці (співдружня реакція на світло)[25].

Акомодація полягає в зміні кривини кришталика для кращого бачення на близьких та далеких дистанціях. Еферентною ланкою є окоруховий нерв (його вісцеромоторна складова), аферентною — зоровий нерв. Шлях, яким прямує сигнал від потиличної частки (кірковий зоровий аналізатор) до ядер Едінгера-Вестфала, вивчений мало[25][26]. При потребі бачити на дуже близьких відстанях, окрім акомодації, відбувається конвергенція (зведення очей до носа) та звужується зіниця. Відсутність реакції зіниці на світло при збережені на конвергенцію та акомодацію і протилежна ситуація є основою прямого та непрямого синдромів Аргайля — Робертсона[27][28].

Схема вестибуло-присінкового рефлексу

Вестибуло-окулярний рефлекс проявляється у зверненні очей в протилежний бік обертанню, тобто, коли шия і голова повертаються вправо, очі звернені ліворуч; коли голова прямує вниз, очі звернені вгору. Таке вміння забезпечується складною кооперацією відділів ЦНС, з яких основну роль виконують вестибулярна система, присередній поздовжній пучок та III, IV і VI пари черепних нервів.

Зміна положення голови подразнює півколові канали (для прикладу береться малюнок), які пов'язані з VIII парою черепних нервів. Дійшовши до присінкових ядер декілька шляхів прямують до: а) контрлатерального ядра відвідного нерва (на малюнку — це ліве ядро); б) від нього через медіальний поздовжній пучок до контралатерального ядра окорухового нерва, до частини, що іннервує медіальний прямий м'яз (на малюнку — це праве ядро); в) існує прямий шлях (шлях Дайтера)[29], від присінкових ядер до ядра окорухового нерва на тій же стороні. Решта ядер та під'ядер інгібуються. Таким чином, при повороті голови праворуч очі повертатимуться ліворуч[5][30][29].

Параліч правого окорухового нерва в літньої китаянки (птоз та неможливість рухати правим очним яблуком до середини (при погляді вліво))

Клінічна перевірка стану окорухового нерва є дуже важливою, оскільки дає уявлення про розташування патологічного вогнища в системі окорухового нерва. Функцію окорухового нерва перевіряють за чотирма основними критеріями: рух очним яблуком, зіничний рефлекс, акомодація з конвергенцією та позиція верхньої повіки.

Найпершими в очі кидаються позиція верхньої повіки та розташування очного яблука. При ураженні стовбура на боці ураження виникатиме птоз (однобічний), при ураженні центральної частини окорухового ядра — двобічний птоз, при ураженні ядра, яке не зачіпає цієї ділянки — птоз буде відсутній.[31][32][33]

Позиція очного яблука може вказати, який з нервів, що іннервують окорухові м'язи, є уражений. У випадку ураження нервового стовбура, на боці його ураження буде спостерігатися розбіжна косоокість: око «дивитиметься» вбік ти вниз. При ураженні ядра, на боці його ураження не буде змоги привести та, в меншій мірі, опустити око, а на протилежному боці спостерігатиметься неможливість підняти око[33][34][26]. У хворого виникатиме диплопія.

Зіничний рефлекс полягає у реакції (звуженні зіниці на дію світла). Рефлекс може бути прямим (коли світять на зіницю, яку тестують) та опосередкованим (світять на протилежну зіницю). У будь-якому випадку зіниця по обидва боки повинна реагувати на подразник. І у випадку ураження ядра, і у випадку пошкодження нерва на боці ураження зіниця не реагуватиме на світло і буде розширеною[33][34][35][36].

Акомодація перевіряється разом із конвергенцією. Приводячи палець до носа пацієнта в нормі спостерігається абдукція обох очей, розширення зіниці та (потрібно запитати у пацієнта) краща чіткість зображення пальця перед носом[33][26].

На основі наявних симптомів визначають приблизне місце ураження; це місце підтверджують МРТ, яке дозволяє візуалізувати вогнище, зрозуміти якої воно природи, розміру, точної локалізації.

У таблиці наведено місця ушкодження різних відділів нерва і їх можливі прояви:

Під синдромом Аргайля-Робертсона розуміють наступний симптомокомплекс: дещо звужені зіниці, які звужуються ще більше при конвергенції, однак не звужуються при освітленні. Зазвичай є ознакою запущеного нейросифілісу[37][38]. Існує ще й непрямий синдром Аргайля-Робертсона, при якому зіниці реагуватимуть на світло, але не звужуватимуться при конвергенції і часто спостерігається при енцефаліті Економо. Причини синдрому до кінця не з'ясовано. Є дві основні думки науковців. Одні вважають, що пошкоджується інтернейрон середнього мозку, який функціонально поєднує нейрони ядра Едінгера-Вестфаля з гангліонарними клітинами сітківки (шлях, що відповідає за звуження при конвергенції при цьому не пошкоджується). Інша частина вчених вважає, що патологічне вогнище локалізовано у війковому вузлі[28].

Параліч окорухового нерва, або нейропатія окорухового нерва[39], є основним захворюванням, пов'язаним з III парою нервів. Вона може викликатися різноманітними чинниками: порушенням кровообігу, вродженими вадами розвитку нерва, інфекціями, пухлинами, ендокринними розладами, запальними процесами. Розрізняють вроджену та набуту нейропатії. Причини вродженої нейропатії до кінця не з'ясовані; будь-яке ушкодження нерва під час ембріонального розвитку, його гіпо- або анаплазія є причинами такої нейропатії.

Параліч окорухового нерва виникатиме при ушкодженні будь-якого відділу нерва, різнитимуться тільки прояви: починаючи від малопомітного випадіння якоїсь однієї функції, закінчуючи повною втратою іннервації[40]. Основною причиною нейропатії є проблеми кровообігу(інсульти), компресії стовбура, пухлини, які проявлятимуться певним синдромом.

Топографія синдрому Вебера

• З окоруховими ядром пов'язаний ряд мезенцефальних альтернуючих синдромів. Найчастіше вони виникають при порушенні кровотоку — ішемічному або геморагічному інсультах і, рідше, з інших причин:
  • Синдром Вебера проявляється окоруховим паралічем на стороні ураження та геміплегією на протилежній стороні. Анатомічні структури, які ушкоджуються — окоруховий нерв (у стовбурі мозку) та кортико-спінальний шлях[32][41][42].
  • Синдром Клода виникає при ураженні фасцикулярного відділу окорухового нерва та верхньої ніжки мозочка. Проявлятиметься окоруховим паралічем на стороні пошкодження та атаксією на протилежній частині тіла. Анатомічні утвори, що піддаються патологічному впливу — ядро окорухового нерва та волокна верхньої мозочкової ніжки під червоним ядром[32][43].
  • Синдром Бенедикта характеризується паралічем окорухового нерва на стороні пошкодження та атаксією, тремором та паралічем на протилежній стороні тіла. До паталогічного процесу залучаються частина окорухового нерва в стовбурі мозку, червоне ядро, мозочкові та кортико-спінальні шляхи[32][42].
  • Синдром Нотнагеля виникає при ушкодженні волокон окорухового нерва в стовбурі мозку та мозочкових шляхів. Виявлятиметься паралічем окорухового нерва та атаксією на стороні ураження[32][42].
• Є синдроми, які не відносяться до альтернуючих, але виникають в частинах нерва, які розташовані в ЦНС:
  • Синдром Гарсена, або гемібазальний синдром — неальтернуючий синдром, проте пов'язаний з пошкодженням нервів в ЦНС. Проявлятиметься випадінням функції черепних нервів (мінімум сім нервів) на боці ураження.
  • Ще один неальтернуючий синдром, який пов'язаний зі стовбуровою частиною нерва — плюс-мінус синдром, при якому на стороні ураження виникатиме птоз, а на протилежній стороні — протилежна ситуація. Виникає через ушкодження інгібуючих та активуючих волокон до частини окорухового комплексу, що іннервує м'язи-підіймачі повік[32].

Кавернозний синус і розташування різних анатомічних утворів в ньому

• Через розвиток патологічного процесу в печеристій пазусі окоруховий нерв може бути втягненим у такі синдроми:
  • Синдром Толоза-Ганта — гранулематозне запалення кавернозного синуса. Буде проявлятися розладами всіх окорухових нервів (III, IV, VI). У процес також залучається очний нерв (гілка трійчастого нерва), в ділянці якого відчуватиметься біль[44].
  • Синдром кавернозного синуса — синдром, який клінічно не відрізняється від попереднього, але спричиняють його інші фактори (пухлини, аневризма внутрішньої сонної). По суті, синдром Толоза-Ганта є підвидом синдрому кавернозного синуса. Також, залежно від частини ураження синуса розрізняють синдром Фуа (коли в патологічний процес залучена бічна стінка) та синдром Джефферсона (коли процес розвивається в порожнині синуса)[45].
• Є синдроми, пов'язані з пошкодженням на ділянці орбіти, особливо її входу:
  • Синдром верхівки орбіти, або синдром Роллє — синдром із залученням очного та верхньощелепного, окорухового, блокового та відвідного нервів. Біль на ділянці іннервації двох перших та офтальмоплегія є основними симптомами синдрому. Процес може переходити і на зоровий нерв і проявлятися різного ступеня втратою зору[46][47].
  • Синдром верхньої щілини, або синдром Рошена-Девінью — усі ті самі симптоми, окрім втрати зору[46].
  • Синдром клино-кам'яного простору, або синдром Жако (Жако-Негрі) — виявлятиметься випадінням функції II—VI нервів на боці ураження[46].

Слід відзначити, що вище названі три синдроми є важкими для диференціації і тому часто вживаються як синоніми.

• Головацький А. С., Черкасов В. Г., Сапін М. Р., Парахін А. І. Анатомія людини у трьох томах. — Вінниця : Нова Книга, 2009. — Т. 3. — 376 с. — 4000 прим. прим. — ISBN 978-966-382-181-8.

• Linda Willson-Pawells, Elizabeth J Akesson, Patricia A. Stewart. Cranial Nerves in Health and Disease. — 2nd edition. — London : BC Decker Inc, 2002. — 245 с. — ISBN 1-55009-164-6. (англ.)
• Ann B. Butler, William Hodos. Comparative Vertebrate Neuroanatomy: Evolution and Adaption. — New Jersey : John Wiley & sons, inc, 2005. — 744 с. — ISBN 978-0471210054. (англ.)
• Devin K. Binder, D. Christian Sonne, Nancy J. Aschbeln. Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging. — New York : Thieme Medical Publisher, 2010. — 248 с. — ISBN 978-1-58890-402-7. (англ.)
• Nima Mowzoon, MD, Kelly D. Flemming, MD. Neurology Board Review: An Illustrated Study Guide. — New York : Mayo Clinic Scientific Press, 2007. — 1024 с. — ISBN 978-0-8493-3791-8. (англ.)
• Mark Mumenthaler, Heinrich Mattle. Fundamentals of Neurology. — New York : Thieme Medical Publishers, 2006. — 294 с. — ISBN 978-1588904508. (англ.)
• Michael Brainin, Wolf-Dieter Heiss. Textbook of Stroke Medicine. — New York : Cambridge University Press, 2009. — 336 с. — ISBN 978-0521518260. (англ.)
• Robert J, Gorlin. Syndromes of the Head and Neck, Fourth Edition. — New York : Oxford University Press, 2001. — 1132 с. — ISBN 9780195118612. (англ.)