Трійчастий нерв

Топографія ядер трійчастого нерва (чутливі ядра виділені темно-синім, моторне — блідо-червоним з позначкою «V»)

Трійчастий нерв пов'язаний із 4 ядрами[1]. Оскільки нерв є змішаним, то і ядра будуть сприймати різну інформацію.

• Головне ядро трійчастого нерва, або (рідше) верхнє трійчасте ядро, (лат. nucleus principalis nervi trigemini) розташоване в боковому відділі моста. Воно є чутливим і складається з нейронів, які своїми дендритами сприймають сигнал від нейронів трійчастого вузла, а аксонами прямують до таламуса. Ядро сприймає тактильну інформацію (дотик) від відділів голови, що іннервуються гілками трійчастого нерва.[19][20]

• Спинномозкове ядро трійчастого нерва (лат. nucleus spinalis nervi trigemini) простягається вздовж довгастого мозку до C-2 сегменту спинного мозку. Як і попереднє, це ядро — чутливе. Воно сприймає больові та температурні подразнення. Аксони та дентрити сприймають та передають сигнали в таких же напрямках, як і в головному. До цього ядра доходять також і тактильні подразнення.[21] Певна частина волокон VII, IX та Х нервів також пов'язана з цим ядром, посилаючи больові і температурні подразнення від своїх зон (наприклад, вушної раковини).[22][23][24]

• Середньомозкове ядро трійчастого нерва (лат. nucleus mesencephalis nervi trigemini) є чутливим і складається з нейронів, які безпосередньо сприймають подразнення з периферії. Це єдині первинні нейрони в складі ЦНС. Сприймає пропріоцептивні подразнення.[25] В основному волокна прямують до рухового ядра та утворюють просту рефлекторну дугу, необхідну для забезпечення жування. Інша частина прямує до проміжного мозку.[19][26] Однак, не всі нейрони, які сприймають пропріоцептивні подразнення знаходяться тут: тіла нейронів, волокна яких прямують від м'язових веретен жувальних м'язів знаходяться в ядрі, від рецепторів періодонту — у вузлі та ядрі, а від решти пропріорецепторів жувальних м'язів та від пропріорецепторів інших м'язових груп (окорухові м'язи) — в трійчастому вузлі[27].

Усі чутливі ядра трійчастого нерва формують одне ядро — трійчасте ядро трійчастого нерва (лат. nucleus trigeminalis nervi trigemini). Це ядро — найбільше серед усіх ядер черепних нервів.[25] В англомовній літературі спинномозкове ядро та головне ядро додатково об'єднюють під назвою trigeminal sensory nuclear complex[28].

З ядрами пов'язані ще одні анатомічні утвори — шляхи (тракти). Шляхи — це сукупність нервових відростків, що простягаються на певній довжині, з'єднують функціональним зв'язком нейрони, та утворюють білу речовину ЦНС. Довші шляхи прямують до інших віддів ЦНС. Коротші трійчасті шляхи пов'язують із протяжністю деяких ядер, а також ці шляхи єднають ядра нерва між собою. Оскільки спинномозкове ядро є дуже довгим, то відростки, що прямують до нього, утворюють низхідний пучок волокон — спинномозковий трійчастий тракт (лат. tractus trigeminalis spinalis). В цьому тракті є певна організація волокон: ті, що прямують від очного нерва розташовані спереду; ті, що йдуть від нижньощелепного нерва (а також волокна від VII, IX та X пар черепних нервів, які ідуть від ділянки вушної раковини та слухових проходів) — позаду; між ними розташовані волокна від верхньощелепного нерва. Волокна від усіх гілок представлені на кожному рівні ядра.[29] Другим протяжним ядром є середньомозкове; тракт називатиметься середньомозковим трійчастим трактом (лат. tractus trigeminalis mesencephalis).[30]

• Четверте ядро — рухове ядро трійчастого нерва (лат. nucleus motorius nervi trigemini). Воно розташоване в тій же ділянці, що й головне, але присередніше відносно нього. Аксони нейронів прямують у складі рухового корінця[31][1].

Окрім цих канонічних ядер, існує ряд скупчень нейронів, які пов'язані з трійчастим нервом та утворюють менші за розміром ядра. Так, у мишей (гомолога у людини не виявлено) було описано nucleus supratrigeminal. Воно розташоване попереду спинномозкового ядра, дозаду стосовно рухового ядра, ззовні межує з головним ядром, а з середини зливається з сітчастим утворенням. Іншим, вже наявним у людей, ядром є nucleus intertrigeminal, локалізоване між головним та моторним ядрами. У дослідах на тваринах було показано, що і перше, і друге ядро пов'язане з руховим ядром трійчастого нерва; nucleus intertrigeminal також пов'язане з такими рефлекторними діями, як позіхання та кліпання. Nucleus peritrigeminal є чутливим ядром. Воно отримує сигнали від пульпи та зубів і наявне у людини та інших тварин. Nucleus paratrigeminal є ще одною гіпотетично чутливою ділянкою, проте її функція та зв'язки до кінця не з'ясовані.[32][33]

Праворуч позначені зони Зельдера, ліворуч — зони іннервації гілок трійчастого нерва

Дуже важливим із погляду і анатомії, і клінічних проявів є спинномозкове ядро, і асоційований з ним шлях. Річ у тім, що до певної ділянки ядра приходять волокна від певної частини передньої ділянки голови. Розрізняють три частини спинномозкового ядра.

• Оральна частина (лат. pars oralis) — ділянка ядра, що розташована найближче до головного ядра. Сприймає інформацію з ротової та носової порожнин, тому пов'язане з больовими та температурними відчуттями, які виникають в цих порожнинах.[34][35][33]

• Каудальна частина (лат. pars caudalis) — ділянка ядра, що розташована найближче до спинного мозку. Є ключової ділянкою у сприйнятті больових та температурних подразників від шкіри обличчя. Інформація аналізується за певним топічним принципом: центральні ділянки обличчя аналізуються більш рострально в ядрі (ближче до кінцевого мозку), а периферичні — дорсально (ближче до спинного мозку). На обличчі та чи інша ділянка має вигляд дуги або підкови і називається зоною Зельдера.[36][35][33][21]

• Між цими двома частинами знаходиться інтерполярна частина (лат. pars interpolaris) — теж отримує сигнали з ротової порожнини, однак не такі потужні, як у випадку оральної частини[20][35][33].

Соматотопічна організація притаманна і головному ядру. Нейрони його задньоприсередньої частини сприймають подразнення від ротової порожнини та формують неперехрещений задній трійчасто-таламічний шлях. Нейрони передньобічної частини сприймають інформацію від всіх гілок (від обличчя). Ця передньобічна частина розподілена між гілками так: інформація від нижньощелепного нерва аналізується дорсально, від очного — вентрально, а від верхньощелепного — між ними.[19]

На фотографії видно як із моста виходять два корінці, їхній підхід до трійчастого вузла та вихід трьох основних гілок

Нерв виходить двома корінцями з антеролатеральної (передньобокової) частини моста[2], спереду від середньої ніжки мозочка. Більший корінець — це чутливий корінець (лат. radix sensoria), а тонший — руховий (лат. radix motoria).[1] Покидаючи задню мозкову ямку, нерв входить у середню.[17] Опісля попадає в розширення твердої мозкової оболони — трійчасту порожнину (порожнину Меккеля)[4]. У порожнині лежить анатомічний утвір, який безпосередньо зв'язаний із чутливим корінцем нерва — трійчастий, або півмісяцевий гангліон (інший синонім — вузол Гассера — за назвою вченого, що вперше описав його). Клітини, які в ньому містяться — це псевдоуніполярні нейрони, які своїми аксонами й утворюють чутливий корінець, що прямує до ядер ЦНС (головного ядра трійчастого нерва в мості та спинномозкового ядра, яке простягається вздовж стовбура мозку). Дендрити (дендрити вони у функціональному плані, а з точки зору анатомії — це периферична гілка аксона) відходять на периферію й утворюють три головні гілки трійчастого нерва[1][15]:

• очну (може позначатися як (V1)
• верхньощелепну (V2)
• нижньощелепну (V3)

До складу чутливого корінця входять також дендрити нейронів середньомозкового ядра нерва, які тільки проходять наскрізь через вузол і сприймають пропріоцептивні подразнення.[1][15]

Очний нерв (також видно розділення основного стовбура на три гілки)

Руховий корінець проходить біля передньої поверхні півмісяцевого вузла; складається з аксонів нейронів, які локалізуються в руховому ядрі трійчастого нерва.[15] Минаючи Гассерів вузол, він приєднується до нижньощелепного нерва й утворює єдину змішану гілку трійчастого нерва (очний та верхньощелепний нерви — суто чутливі нерви)[1].

Усі три гілки виходять із порожнини черепа та прямують до ділянок, які вони іннервують.

Схематичне та детальне зображення ділянок, які іннервуються відповідними гілками трійчастого нерва. Також видно ділянки, в яких іде обопільна іннервація декількома гілками.

Очний нерв покидає порожнину черепа через верхню очну щілину. Перед самим виходом від нього відходить гілка, яка іннервує тверду оболону. Сам нерв ділиться на три головні гілки: лобний нерв (лат. nervus frontalis), слізний нерв (лат. nervus lacrimalis) та носовійковий нерв (лат. nervus nasociliaris). Лобний нерв віддаючи менші гілки іннервує ділянку лоба (окремі частини лобної ділянки іннервуються також гілками верхньощелепного нерва), переднісся, верхніх повік. Носовійковий нерв віддає чутливі гілки до слизової оболонки решіток решітчастої кістки, слизової носової порожнини та рогівки. До війкового вузла (лат. ganglion ciliare) від нього прямують чутливі волокна, що утворюють чутливий корінець цього вузла. Слізний нерв іннервує верхню повіку, кон'юнктиву, слізну залозу (сам нерв забезпечує лише чутливу іннервацію, однак з ним з'єднуються волокна від лицевого нерва, які забезпечують сльозовиділення).[37]

Виходить із порожнини черепа через круглий отвір і ділиться на такі основні стовбури: виличний (лат. nervus zygomaticus), крило-піднебінний нерв (лат. nervus pterygopalatinus), який по суті є чутливою гілкою крило-піднебінного вузла (лат. ganglion sphenopalatinum), верхній задній альвеолярний нерв (лат. nervus alveolaris superior posterior) та підочноямковий нерв (лат. nervus infraorbitalis). Виличний нерв іннервує лобну ділянку, слізну залозу, частину щік. Крилопіднебінний — слизову носової порожнини, твердого та м'якого піднебіння, носоглотки. Підочноямковий іннервує однойменну ділянку. Альвеолярний нерв іннервує ясна, верхні зуби, слизову щік та носової порожнини.[38]

Найбільша із всіх гілок трійчастого нерва. Виходить із черепа через овальний отвір. Віддає гілки двох типів — рухливі і чутливі. Перші прямують до м'язів:

Верхньощелепний нерв

Нижньощелепний нерв

До чутливих гілок належать вушно-скроневий нерв (лат. nervus temporoauricularis), який іннервує привушну ділянку. Нижній альвеолярний нерв містить чутливі волокна до нижніх ясен та зубів. Ще одна гілка — щічний нерв (лат. nervus buccalis) — іннервує слизову оболонку щік та ясен, ділянку 5-7 зубів. Язиковий нерв прямує до язика та іннервує передні дві третини цього органу. Нерв комунікує з двома вузлами — піднижньощелепним (лат. ganglion submandibulare) та під'язиковим (лат. ganglion sublingualis).[39]

Схематичне зображення анастомозів лицевого та трійчастого нервів: ліворуч – з'єднання барабанної струни з язиковим нервом; праворуч: з'єднання завузлових волокон, які в подальшому прямуватимуть разом з виличним та слізним нервами до слізної залози

Велику кількість анастомозів трійчастий нерв утворює із лицевим. Описано п'ять основних анастомозів (гілки лицевого нерва позначені як «VII», гілки трійчастого нерва — як «V»): між горизонтальною гілкою надочноямкового нерва (V) та скроневою гілкою (VII); між вушно-скроневим нервом (V) та скроневою, виличною та мімічною гілками (усі VII); між підочноямковим нервом (V) та виличною гілкою (VII); між щічним нервом (V) та щічною гілкою (VII); між підборідним нервом (V) та крайовою нижньощелепною гілкою.

Роль цих анастомозів до кінця не з'ясована, існує декілька теорій: а) волокна трійчастого нерва заміняють пропріоцептивні волокна (у мімічних м'язах пропріорецептори відсутні); б) трійчасті волокна необхідні для полегшення виконання рефлекторних дій (наприклад, для виконання рогівкового рефлексу); в) беруть важливу участь у відчутті тактильних подразнень шкіри лиця.[40]

Вісцеромоторні гілки лицевого нерва також утворюють анастомози з трійчастим нервом. Так, завузлові гілки від крило-піднебінного вузла об'єднуються з виличним (V), а опісля — і зі слізним нервом (V) та іннервують слізну залозу[41]; барабанна струна (VII) підходить до язика після того, як об'єдналася з язиковим нервом (V)[42].

Вся тактильна, температурна і больова чутливість (тобто поверхнева) від передніх відділів голови передається до ЦНС по гангліо-ядерно-таламічно-кірковому шляху (лат. tractus ganglionucleothalamocorticalis). Слід зауважити, що часом весь цей шлях називають трійчастою петлею, хоча це не зовсім вірно. Шлях є тринейронним:

• перший нейрон — нейрон трійчастого вузла. Своїми дендритами сприймає подразнення на периферії; аксон прямує до нейронів ядер, що розміщені у стовбурі мозку;[30]

• другий нейрон — нейрон головного ядра (якщо йде мова про тактильне подразнення)[43] або нейрон спинномозкового ядра (якщо це відчуття температури чи болю).[44] Аксони цих ядер прямують до таламусу і по своєму ходу роблять перехід на протилежну сторону стовбура.[30] Останній аспект є дуже важливим у клінічній практиці: при пошкодженні шляху до перехресту втрачається чутлива іннервація на боці ураження; якщо ушкодження локалізоване в ділянці перехресту або в будь-якій ділянці тракту після перехресту — на протилежному до ураження боці. Волокна, які прямують від ядер в стовбурі мозку до ядер таламуса мають назву ядерно-таламічного шляху (лат. tractus nucleothalamicus), або трійчастої петлі (лат. lemnicus trigeminalis). Іншим синонімом трійчастої петлі (назву «трійчаста петля» можуть використовувати і для означення усього шляху — від периферії і аж до вищих відділів ЦНС) є передній трійчасто-таламічний шлях (лат. tractus trigeminothalamicus anterior).[30]. Волокна головного ядра також утворюють шов моста (лат. raphe pontis)[45]. Волокна від задньої частини головного ядра (тактильна інформація з ротової порожнини) прямують до таламуса, утворюючи задній трійчасто-таламічний шлях (лат. tractus trigeminothalamicus posterior). Цей шлях не перехрещується (прямує іпсилатерально).[26][43]

• третій нейрон — нейрон ядра передньобічної групи таламуса, а саме — задньоприсереднього вентрального ядра (лат. nucleus ventralis posteromedialis)[46]; аксон якого проходить через внутрішню капсулу та променистий вінець і прямує до кори.[30]

В основному волокна від середньомозкового ядра прямують до рухового ядра і таким чином утворюється моносинаптична рефлекторна дуга, яка забезпечує правильність виконання жування, а також нижньощелепний рефлекс. Частина волокон прямує до головного ядра і тут, використовуючи його, як «проміжну станцію», опісля прямує до проміжного мозку. Досліди на тваринах показали, що деяка кількість волокон від ядра також безпосередньо прямують до таламуса, але при цьому не переходять на іншу сторону.[25][26]

Рухова іннервація реалізується через кірково-ядерний шлях (шлях прямого з'єднання кори з ядрами черепних нервів) (лат. tractus corticonuclearis); якщо враховувати, що органом-мішенню є м'яз, то повний пірамідний шлях називатиметься кірково-м'язовим (лат. tractus corticomuscularis):

• перший нейрон — це клітина Беца передцентральної звивини та інші нейрони моторних ділянок кори головного мозку;[47]

• другий нейрон — мотонейрон рухового ядра, при чому до кожного мотонейрона (і праворуч, і ліворуч) підходять волокна з обох півкуль, тобто відбувається неповний перехрест. Це явище теж важливе в клініці нервових хвороб: при уражені нервових волокон на одній стороні жувальні рухи зберігаються на двох боках, бо тоді мотонейрон іннервується протилежною півкулею (часом на протилежній стороні можуть бути легкі прояви ураження цих шляхів, адже контрлатеральна півкуля дещо домінує над гомолатеральною).[47] Аксони мотонейронів прямують до органа-мішені (м'яза) та іннервують його.

У задньоприсередньому передньому ядрі, до якого прямують волокна трійчастої петлі, існує певна соматотопічна організація. Так, присередньо розташовані нейрони, які отримують інформацію від анатомічних утворів, які розташовані в середині рота. Тут, присередньо і внизу знаходиться і дрібноклітинна ділянка, яка не пов'язана з трійчастим нервом, а пов'язана зі смаковими імпульсами. В присередній частині ядра найбільш до середини розташовані нейрони, які отримують інформацію по задньому трійчасто-таламічному шляху, тобто іпсилатерально (гомолатерально). У людини такою ділянкою є піднебіння (тверде та м'яке). Бічна частина ядра сприймає інформацію від обличчя, при цьому площа, яка аналізує інформацію від губ значно перевищує ту, яка аналізує інформацію від решти обличчя.[48]

Схематичне зображення соматотопіки в зацентральній звивині (так званий «чутливий гомункулус»)

В основному чутлива інформація аналізується в зацентральній звивині, яка містить первинну чутливу кору. Чутлива інформація також аналізується у вторинному чутливому полі, яке міститься в тім'яній покришці. Чутлива інформація від обличчя розташована в бічній та нижній частинах зацентральної звивини. Інформація від структур в ротовій порожнині аналізується найнижче. Ділянка, яка відповідає за іннервацію обличчя розташована вище. Традиційно соматотопіку ділянки обличчя описують як таку, де ділянка лобу розташована вище довколаротової ділянки. Існує одна незвична ознака цієї ділянки: подразнення шкіри на обличчі викликає активацію зацентральної звивини як на протилежній стороні, так і на своїй, однак ці дані потребують кращого вивчення для їх застосування в клінічній практиці.[49]

Трійчаста артерія

Як і будь-яка тканина трійчастий нерв потребує адекватного кровопостачання. Кровопостачання трійчастого нерва здійснюється різними гілками вертебро-базилярного басейну та басейну зовнішньої сонної артерії.

Корінець трійчастого нерва кровопостачається двома-шістьма гілочками, які можуть відходити як від основної артерії, так і від її гілок: верхньобічної мостової артерії (лат. arteria pontina superolateralis), нижньобічної мостової артерії (лат. arteria pontina inferoposterior), задньобічної мостової артерії (лат. arteria pontina posterolateralis), передньої нижньої мозочкової (лат. arteria cerebellaris inferior anterior), верхньої мозочкової (лат. arteria cerebellaris superior) та трійчастої (лат. arteria trigeminalis). Остання артерія є залишком ембріональної системи кровообігу головного мозку і часто (якщо наявна) спричиняє компресію нерву, і тому розглядається як одна з причин невралгії трійчастого нерва.[50][51]

Трійчастий вузол кровопостачається бічною гілкою від зовнішньої сонної артерії, або від гілочки середньої оболонкової артерії (лат. arteria meningea media), або від додаткової оболонкової артерії (лат. arteria meningea accessoria).

Три гілки нерва кровопостачаються (на початковому їх відрізку) так: очний нерв — від гілочок нижньобічного стовбура внутрішньої сонної артерії; верхньощелепний нерв — від гілочок артерії круглого отвору (гілка внутрішньої сонної артерії); нижньощелепний нерв — від артерії овального отвору (гілка додаткової оболонкової артерії).[52]

Існують три основні види хеморецепції: нюх, смак та відчуття іритантів, до яких належать аміак, ментол, етанол, оцет, діоксид карбону (в газованих напоях). Остання хеморецепція забезпечується в основному трійчастим нервом та, в меншій мірі, лицевим, язико-глотковим та блукаючими нервами (волокна останніх проводять інформацію до ядер трійчастого нерва). Інформація відходить від рецепторів ротової порожнини, носової порожнини, кон'юнктиви, шкіри голови (наприклад, описане відчуття капсаїцину). В більшості ці рецептори є ноцирецепторами, тобто трійчаста хеморепція є сильно пов'язаною з трійчастою ноцицепцією, або, іншими словами, є високоспеціалізованою больовою чутливістю. Сигнали від рецепторів прямують по головних стовбурах до спинномозкового ядра трійчастого нерва. Слід зауважити, що іританти подразнюють ноцирецептори тільки у дуже великих дозах (у менших за їх сприйняття відповідають інші види хеморецепції). Трійчаста хеморецепція є захисною за своєю суттю. В надмірних кількостях подразнюючі речовини є шкідливими. Тому вони викликають відчуття печіння та болю. На їх дію, після опрацювання сигналу від ноцирецепторів у вищих відділах ЦНС, розпочинається гіперсалівація, сльозотеча, ринорея — тобто явища, які покликані нівелювати вплив подразника.[56][57]

Волокна трійчастого нерва є аферентною ланкою таких рефлекторних дій, як чхання[58], сльозовиділення при попаданні стороннього тіла в око; пов'язані з диханням та апное[59]; є аферентною ланкою ряду патологічних (для дітей перших місяців життя ці рефлекси є фізіологічно нормальними) рефлексів — хоботкового, смоктального, Марінеску-Радовичі.

Важливими для нейрохірургії є група рефлексів, яка об'єднана під поняттям трігеміно-вагальнимих рефлексів. Це рефлекси, які виникають при подразненні будь-якої чи декількох гілок трійчастого нерва (аферентна ланка), що проявляється брадикардією, гіпотензією (падінням артеріального тиску), пришвидшенням перистальтики та іншими проявами пов'язаними з активацією парасимпатичної системи та її переважанням над симпатичною. Еферентною ланкою є блукаючий нерв, до ядер якого прямують імпульси від трійчастого нерва. Найвідомішим таким рефлексом є трігеміно-кардіальний рефлекс, а його найвідомішим видом є окуло-кардіальний рефлекс (рефлекс Ашнера). Суть трігеміно-кардіального рефлексу полягає у зменшенні частоти серцевих скорочень при подразненні тих ділянок, які іннервуються трійчастим нервом (у випадку рефлекса Ашнера — від очних яблук). Часом ці рефлекси можуть привести до загрозливих станів (асистолія), тому повинні братися до уваги при проведенні операцій та інших маніпуляцій.[60][61][48]

Трійчастий нерв також забезпечує чутливою іннервацією судини мозкових оболон передньої та середньої черепних ямок. При надмірному подразненні ядер каудальної частини спинномозгового ядра виникає головний біль. Саме тому, вважається, що порушення в цій системі може бути причиною виникнення певних типів головного болю.[62]

• Гіпо- або анестезія — часткове зниження або повна втрата чутливості; може виникати як в ділянках іннервації усіх трьох гілок, так і однієї (вказує на поширеність та топіку ушкодження)[63].
• Біль — симптом, який частіше виникає при подразненні стовбура (характерний для невралгії); також може проектуватися в ділянці іннервації однієї гілки, або бути поширеним на все обличчя[64].
• Неспроможність до жування — виникає при ушкодженні або нижньощелепного нерва, або відділів ЦНС, пов'язаних з цією функцією (ядро, шлях)[63].
• Зміщення нижньої щелепи в бік ураження та неможливість змістити нижню щелепу в здоровий бік — виникає при пошкодженні моторного компонента нерва[63].
• тризм — тонічний спазм жувальних м'язів, при якому різко обмежені рухи нижньою щелепою або вони повністю відсутні. Це унеможливлює прийом їжі та артикуляцію. Сам тризм є симптомом інших хвороб: правця, деяких варіантів клінічного перебігу менінгіту, травми; в основі неврогенного виникнення — ушкодження або надмірне подразнення рухового ядра, рухового корінця або нижньощелепного нерва.[63][65][66]

Зовнішні відеофайли
Клінічні тести
	Тестування тактильної, температурної чутливості та рухові проби (англ.)

Порушення іннервації будуть спостерігатися незалежно від того, де локалізується патологічне вогнище (ядро, власне трійчастий нерв, його гілки). З іншого боку, провівши тести, можна, без інструментальних досліджень, зрозуміти, яка ділянка нерва уражена. Якщо, наприклад, порушене тактильне відчуття в ділянці лоба ліворуч, але збережене в інших ділянках — це свідчить про ураження лівого очного нерва. Будь-якому огляду передує розпитування хворого (скарги, анамнез).[67]

Досліджують чутливу та рухову іннервацію. При виконанні проб очі пацієнта закриті. Для перевірки тактильного відчуття можна використовувати ватку, больової — голку, температурної — пробірки з теплою або холодною водою. У місцях виходу гілок нерва на шкіру (надочний отвір для гілки V1, підочний — для гілки V2, підборідний — для V3). Для тестування сприйняття інформації спінальним ядром голкою торкаються шкіри обличчя в напрямку від вух до носа, або навпаки. Після проведення тестування у пацієнта питають про відчуття (описати характер подразнення, силу, чи однакове подразнення з обидвох боків). Пропріоцептивну чутливість тестують шляхом кінестезії складки шкіри на обличчі та при дослідженні відчуття руху нижньої щелепи. Для перевірки рухової частини пацієнта просять опустити щелепу (дивляться на симетричність опущеної щелепи), напружити жувальні м'язи, відзначають чи наявна атрофія.[67]

Обов'язковою є проба з надбрівним, кон'юнктивальним, нижньощелепним та рогівковим рефлексами. Це нормальні рефлекси, які викликаються у всіх здорових людей. Їх порушення може свідчити про порушення не тільки функції трійчастого нерва, а будь-якої ланки, що забезпечує їх виконання.[67]

Поширення карциноми вздовж трійчастого нерва

Патології пов'язані з трійчастим нервом не мають специфічного вигляду при використанні МРТ[68]. Зазвичай вони є наслідками інших патологій. Тому при використанні МРТ шукають ознаки тих патологій, які можуть уражати систему трійчастого нерва: пухлини, аневризми, деструктивні процеси, зони демілієнізації, осколки, збільшені цистерни чи синуси мозку, зайву рідину, гематоми.[68] Використання інших лабораторних (біохімія крові) чи інструментальних (рентген, КТ) не є доцільним, оскільки вони не є інформативними (виняток складають кальцифікати та субарахноїдальні крововиливи, які впливають на систему трійчастого нерва, і які добре візуалізуються на КТ).[69]

При використанні МРТ можна візуалізувати місце виходу трійчастого нерва з передньобічної сторони моста. У місці виходу корінця мієлін ЦНС міняється на периферичний, що видно на екрані. Місце цього переходу називається місцем виходу корінця, або REZ (root entry zone). Ця ділянка важлива, оскільки біля неї розміщені артеріальні стовбури, які можуть бути причиною компресії нерва.[68]

Для трійчастого нерва характерні два типи ураження: невралгія (подразнення; процес поширюється тільки на мієлінову оболонку) та нейропатія (ушкодження відростка). Окрім власне нервового стовбура, у систему трійчастого нерва входять ядра та шляхи, які теж можуть залучатися в патологічні процеси.

Залежно від того, де в системі трійчастого нерва локалізований патологічний процес, випадіння іннервації буде мати свою специфіку. Нижче наведено приблизні клінічні картини при ураженнях різних відділів трійчастого нерва; більш детально вони описані у відповідних розділах[70]:

Топографічне відношення артерій та трійчастого нерва

Невралгія трійчастого нерва є найбільш відомим патологічним станом, пов'язаним із трійчастим нервом. Класична невралгія трійчастого нерва характеризується різким короткотривалим болем (декілька секунд) у будь-якій ділянці іннервації нерва. Біль виникає при найменшому дотику до шкіри, при жуванні, тобто наявні куркові (тригерні) зони, подразнення яких і викликає біль. Частіше хворіють жінки. Окрім класичної невралгії, існує атипова, при якій характер болю буде розпираючим, пекучим, ниючим і довшим, а тригерні зони відсутні. Єдиної причини виникнення болю немає, найчастіше нею є близько розташована судина, яка своєю пульсацією подразнює нерв. Відносно вище названих причин невралгію ділять на два типи: a) первинну (есенціальну) — виникає як первинний патологічний процес, причини якого чітко з'ясувати не вдається; б) вторинну — наслідок іншої патології. За локалізацією невралгію ділять на невралгію переважно центрального походження (коли біль проектуватиметься в ділянках іннервації усіх гілок) та переважно периферичного походження (коли відбувається подразнення якоїсь дрібної гілки).[64][71][72]

Особливої уваги у контексті трійчастого нерва заслуговують герпесвіруси людини першого та третього типів (ГВЛ 1 і 3). Ці віруси мають особливу спорідненість до нервової системи. Вони персистують у нервовій тканині, а під час моментів ослаблення імунітету прориваються в інші тканини й уражають їх. У випадку трійчастого нерва герпесвіруси персистують у трійчастому вузлі та прориваються у ділянки, які іннервує нерв, спричиняючи простий герпес у випадку зараження герпесвірусом людини першого типу та оперізуючий герпес у випадку зараження герпесвірусом людини третього типу. Вони також можуть спричинити постгерпетичну невралгію трійчастого нерва. Залежно від гілки, герпетичне ураження може бути очним (офтальмічним), верхньощелепним (максілярним), нижньощелепним (мандібулярним) або проявлятися у ділянках усіх трьох гілок.[73]

Нейропатія трійчастого нерва теж характеризується болем, який є ниючим і розпираючим, однак, на відміну від невралгії, виникає випадіння іннервації нерва: анестезія, а у випадку ураження третьої гілки нерва — погіршення моторної функції. Причинами нейропатії можуть бути травми, інфекції, алергічні, автоімунні та запальні процеси. Вони можуть викликати певні синдроми (складові основної нозології).

• У випадку над'ядерного ураження основним неврологічним дефіцитом буде анестезія. Трійчаста петля, яка складається з чутливих волокон, прямує до задньоприсереднього переднього ядра в таламусі. При ураженні шляху чи ядра чутливість, яка забезпечується трійчастим нервом випадатиме на протилежній стороні обличчя. Причинами ураження найчастіше виступає інсульт, рідше пухлина. Усі чутливі та моторні центральні шляхи проходять через променистий вінець (лат. corona radiata). Випадіння чутливості спостерігатиметься на протилежній стороні. Випадіння жувальних рухів не спостерігається, оскільки моторні ядра трійчастого нерва мають двобічну іннервацію (в рідкісних випадках можу спостерігатися легкі прояви центрального парезу на протилежній до ураження стороні — надмірний нижньощелепний рефлекс, дещо утруднене жування, невелике відхилення нижньої щелепи в бік ураження). Яскравий центральний парез або параліч жувальної мускулатури виникає при двобічному ураженні пірамідних шляхів (псевдобульбарний синдром), який трапляється рідко. Найчастіше вінець уражається у випадку інсульту в басейні середньої мозкової артерії. При ураженні закруток випадіння функції локалізуватиметься згідно зі соматотопікою ураженого місця закрутки (у випадку невеликого інсульту чи іншого невеликого пошкодження), або ж уся зона іннервації трійчастого нерва на протилежній до ураження половині обличчя буде нечутливою у випадку масивнішого процесу.[74]
• Ядерні пошкодження також можуть спричинятися різними факторами. Найчастіше причиною такої нейропатії є інсульти. Також до причин можуть відноситися пухлини, демієлінізуючі хвороби. Величина неврологічного дефіциту варіює в залежності від масштабів пошкодження. Якщо, наприклад, пошкоджуватиметься тільки рухове ядро (що є дуже рідкісним станом), то на боці ураження випадатиме моторна іннервація, буде виражений периферичний парез або параліч.[75] Захворюваннями, які, наприклад, можуть це спричиняти, є бічний аміотрофічний склероз та хвороба Кеннеді. При цьому хворі не зможуть також закрити щелепу.[76] Ушкодження може бути і на під'ядерному рівні, наприклад через свою протяжність спинномозкове ядро може уражатися не все, а тільки в певній частині. Відповідно, ділянка, яка іннервувалася цією частиною, втрачає іннервацію. Окрім уже названих причин, такий стан може виникати при бульбарній формі сирингомієлії. У такому випадку випадіння чутливості на обличчі буде у вигляді підков (зони Зельдера) або в якійсь (ротовій, носовій) порожнині, залежно від топіки ураження.[75]

Геморагічний інсульт, який спричинив синдром Валленберга-Захарченко, на МРТ

• Ушкодження в стовбурі мозку проявлятимуться дефіцитом не тільки з боку трійчастого нерва (ураження ядра або волокон), а й з боку інших анатомічних утворів: пірамідних та екстрапірамідних шляхів, чутливих шляхів, інших черепних нервів. Такі комбіновані ураження проявляються альтернуючими синдромами.[75] Найчастішою причиною є інсульт у вертебро-базилярному басейні, значно рідше пухлини, інфекційний процес (туберкульоз, менінгіт), демієлінізуючі та аутоімунні хвороби (саркоїдоз). До альтернуючих синдромів із втягненням трійчастого нерва належать:
  • Синдром Валленберга — один із видів ураження стовбура мозку, пов'язаний з інсультом у судинах, що його живлять (хребтова артерія, задня нижня мозочкова). Оскільки нейрони є дуже вимогливими до кровопостачання, нестача кисню веде до їх некрозу. При цьому патологічному явищі уражаються ядра не тільки трійчастого нерва, але й інших черепних нервів. При уражені ядер саме трійчастого нерва на боці патології будуть випадати жувальні рухи та чутливість. Особливо цікавим є ураження найдовшого спинномозкового ядра. Також спостерігається парез м'язів піднебіння та глотки, синдром Горнера, атаксія, анестезія на протилежному боці до ураження.[77][78]
  • Синдром Опальского поєднює в собі усі ознаки попереднього синдрому і геміплегію (параліч половини тіла) на боці ураження. Виникає при обтурації основної артерії. Геміплегія виникає через ушкодження кірково-спинномозкового шляху опісля ділянки перехресту пірамід, тобто в верхній частині шийного відділу спинного мозку.[79]
  • Синдром Гасперіні — ще один патологічний стан, який пов'язаний із порушенням кровопостачання в нижній мозочковій артерії. Уражаються ядра V, VI, VII та VIII ядра черепних нервів. На боці ураження випадатиме чутливість обличчя, жування, функції відвідного та лицевого нервів. На протилежному боці тіла випадає чутливість.[80]
  • Синдром Гарсена, або гемібазальний синдром — це ураження черепних нервів на одному боці. Є ускладненням онкологічних процесів чи менінгіту. Не є альтернуючим синдромом, але таким, що локалізується в стовбурі мозку.[81]
• Ураження корінця виникає в ділянці мосто-мозочкового кута. Найчастіше патологічний процес викликаний компресією з боку пухлини (невринома VIII нерва), рідше іншими причинами. Через компресію виникає синдром мосто-мозочкового кута (синдром бічної цистерни), який буде проявлятися випадінням на стороні ураження іннервації лицевого та присінково-завиткового нервів, атаксії на тій же стороні і, у випадку великих розмірів, пухлина розростається і захоплює трійчастий та відвідний нерви, що проявлятиметься зникненням іннервації з їхнього боку теж на стороні ураження.[82] З цим відділом пов'язують і невралгію трійчастого нерва, адже патологічна судина найчастіше тисне саме на корінець.[83]
• Ураження трійчастого вузла виникає через герпесвірусні інфекції, травму, туберкульоз, сифіліс, хвороба Танжера, синдромом Шегрена, рядом аутоімунних захворювань. Патологічний процес охоплює зазвичай усі три гілки нерва, хоча є варіанти із залученням якоїсь одної гілки (через топіку волокон у вузлі).[83]

Топографія гілок трійчастого нерва в печеристій пазусі

• Ураження певних гілок нерва детальніше описуються у відповідних статтях про ці гілки. Тут описаний ряд найчастіших синдромів:
  • Синдром Граденіго найчастіше виникає при ускладнені перебігу середнього гнійного отиту або петрозиту (атипова форма мастоїдиту), хоча можливе травматичне походження синдрому, і захоплює в патологічний процес відвідний та трійчастий нерви (відповідно виникатиме збіжна косина та біль із порушенням чутливості на обличчі). Патологічний процес локалізу в ділянці верхівки скроневої кістки.[84]
  • Синдром верхньої очної щілини, або синдром Рошена-Дювінью, або синдром Дежена — проявляється сліпотою, порушенням та болем в зоні іннервації очного нерва, порушенням іннервації окорухових нервів (III, IV та VI), хемозом. Причинами можуть бути переломи кісток, запальні процеси, пухлини.[84][82]Варто вказати, що розрізняють власне синдром верхньої очної щілини та синдром верхівки орбіти. Клінічно розрізнити їх важко (часто в першому випадку не буде випадіння зору, в другому воно траплятиметься). Диференційний діагноз ставиться завдяки методам нейровізуалізації. Анатомічно синдром верхівки виникає в орбіті, в той час як синдром Рошена-Дювінью — дистальніше, на межі орбіти та середньої мозкової ямки.[85]
  • Синдром Толоза-Ганта — гранулематозне запалення печеристої пазухи. Оскільки топографічно із синусом пов'язані окорухові нерви (III, IV і VI), то синдром проявлятиметься паралічем (офтальмоплегія) очного яблука (зовнішня форма). При залученні в процес очного нерва буде випадати чутливість лобної ділянки, кон'юнктиви, переднісся. Інколи може залучатися верхньощелепна гілка нерва.[86]
  • Синдром кавернозного синуса — подібний до попереднього синдрому, але спричиняють його інші фактори: тромбоз синуса, аневризма внутрішньої сонної артерії, пухлина синуса.[82]
  • Синдром кам'яно-клиноподібного простору, або синдром Жако (Жако-Негрі) — проявляється випадінням функції II—VI черепних нервів і випадінням іннервації цими нервами на боці ураження. Причина — метастази пухлини носоглотки.[87]
  • Паратригемінальний синдром, або синдром Редера — патологічний процес, при якому уражається I гілка трійчастого нерва (біль на стороні ураження) та зникнення симпатичної іннервації ока на тій же стороні через ураження симпатичного стовбура (синдром Горнера).[84][88]

• Феномен Маркуса-Гунна — рідкісний стан трійчасто-окорухової синкезії (одночасної співпраці III та V черепних нервів). Характеризується ритмічним підняттям верхньої повіки під час виконання жувальних рухів. Передається аутосомно-домінантним шляхом. Описують також обернений феномен Маркуса Ганна, або, інший синонім, синдром Маріна Амата. У цьому випадку верхня повіка опускається або око закривається при виконанні жувальних рухів.[86]

• Синдром Штурге-Вебера — рідкісне захворювання, яке характеризується утворенням гемангіом за ходом першої, рідше другої, гілок трійчастого нерва, утворення тих же гемангіом у м'якій мозковій оболоні, а також різного ступеня прояву очних проблем (глаукома, випадіння полів зору, амбліопія, кон'юнктивальні гемангіоми). Порушення збоку трійчастого нерва не спостерігається.[89]

• Головацький А. С., Черкасов В. Г., Сапін М. Р., Парахін А. І. Анатомія людини у трьох томах. — Вінниця : Нова Книга, 2009. — Т. 3. — 376 с. — 4000 прим. — ISBN 978-966-382-181-8.

• Головацький А. С., Черкасов В. Г., Сапін М. Р., Парахін А. І. Анатомія людини у трьох томах. — Вінниця : Нова Книга, 2007. — Т. 2. — 456 с. — 4000 прим. — ISBN 978-966-382-062-0.

• Привес М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. — 12-е. — Санкт-Петербург : СПбМАПО, 2006. — 720 с. — ISBN 5-98037-028-5. (рос.)

• Тонков В. Н. Учебник нормальной анатомии человека. — 6-е. — Ленинград : Государственное издательство медицинской литературы, 1962. — 760 с. (рос.)

• Gerard J. Tortora, Bryan H. Derrickson. Principles of Anatomy & Physiology. — 13th. — John Wiley & Sons Inc, 2009. — 1344 с. — ISBN 978-0470-91777-0. (англ.)

• Linda Willson-Pawells, Elizabeth J Akesson, Patricia A. Stewart. Cranial Nerves in Health and Disease. — 3rd. — London : PMPH-USA, 2010. — 247 с. — ISBN 978-1607950318. (англ.)

• Ann B. Butler, William Hodos. Comparative Vertebrate Neuroanatomy: Evolution and Adaption. — 2nd. — New Jersey : John Wiley & Sons, Inc, 2005. — 715 с. — ISBN 978-0471210054. (англ.)

• Juergen K. Mai, George Paxinos. The Human Nervous System. — 3rd. — London : Elsiever Inc, 2011. — 1432 с. — ISBN 978-0123742360. (англ.)

• Paul W. Brazis, Joseph C. Masdeu. Localization in Clinical Neurology. — 6th. — Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2011. — 668 с. — ISBN 978-1609132811. (англ.)

• Gerardo De Iuliis, Gerald DeIuliis, Dino Pulera. The Dissection of Vertebrates: A Laboratory Manual. — London : Academic Press, 2007. — 304 с. — ISBN 978-0120887767. (англ.)

• T. W. Sadler. Medical Embryology. — 12th. — Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2012. — 384 с. — ISBN 978-1-4511-1342-6. (англ.)

• Per Brodal. The Central Nervous System. — 4th. — Oxford : Oxford University Press, 2010. — 608 с. — ISBN 978-0195381153. (англ.)

• R. John Leigh, David S. Zee. The Neurology of Eye Movements. — Oxford : Oxford University Press, 2006. — 776 с. — ISBN 978-0195300901. (англ.)

• Dale Purves. Neuroscience. — 4th. — Philadelphia : Sinauer Associates, 2008. — 857 с. — ISBN 978-0878936977. (англ.)

• Robert J. Gorlin, M. Michael Cohen, Raoul C.M. Hennekam. Syndromes of the Head and Neck. — 4th. — New York : Oxford University Press, 2001. — 1132 с. — ISBN 9780195118612. (англ.)