Краснуха

Краснуха — типовий антропоноз. Джерело інфекції — хвора людина навіть за відсутності явних клінічних проявів. Людина починає виділяти вірус у довкілля з носоглотковим слизом ще в інкубаційному періоді за 1-2 тижні до початку хвороби. Виділення вірусу припиняється через 2-3 тижні від початку висипань. Чим легший перебіг захворювання, тим, звичайно, коротший період виділення вірусу. Захворювання може перебігати у вигляді маніфестних і субклінічних форм. Чим старша людина, тим легший у неї перебіг краснухи, тому співвідношення маніфестних і субклінічних форм у дітей 1:1,5, у дорослих — 1:5-6. Приблизно у 50 % серологічно позитивних дітей інфекційний процес перебігав у інапарантній формі. Особливо тривалим виділення вірусу буває при уродженій краснусі — 1,5-2 роки й більше, при цьому вірус міститься не лише в носоглотковому слизу, але також у сечі, калі.

Збудник зазвичай передається повітряно-крапельним механізмом. Мала стійкість вірусу в довкіллі визначає і відносно малу контагіозність. Відсутність продуктивних катаральних явищ при краснусі спричинює необхідність тривалого контакту для передачі інфекції від хворого до здорового — в'яла передача при спілкуванні, яка є ефективною лише до відстані в 0,5 м. Виділення вірусу із сечею, калом, носоглотковим слизом не виключає можливості поширення інфекції контактно-побутовим шляхом, тобто через посуд, деякі предмети побуту. Особливо це відбувається в закритих дитячих колективах, але усе-таки цей шлях має значно менше значення.

Здатність вірусу проникати через плаценту визначає ще один дуже важливий механізм передачі інфекції — вертикальний (трансплацентарний).

Випадки краснухи реєструються у всіх країнах світу. Для краснухи властива певна сезонність — зима і весна, тому що в цей час вірус здатний триваліше зберігатися у довкіллі, тіснішим буває і спілкування людей у закритих приміщеннях. Епідемічні підйоми захворюваності на краснуху виникають з інтервалом від 10 до 20 років. У грудних дітей краснуха майже не зустрічається; частіше за все нею хворіють у віці 5-15 років, а до періоду повноліття вже не менше 80-85 % осіб мають у крові специфічні протикраснухові антитіла. Краснуха виникає й у дорослих, проте випадки захворювання після 40 років практично невідомі. Особи чоловічої і жіночої статі однаково схильні до хвороби. Імунітет, що з'являється після природної інфекції, довічний. Підтверджені клінічними аналізами випадки повторного захворювання казуїстичні. Але пов'язано це не із збереженням вірусу в організмі, а ймовірніше всього з повторними зараженнями протягом життя людини, які практично неминучі та набувають значення бустерної імунізації (як це штучно досягається ревакцінацією). Захворювання неімунних вагітних у 90 % призводить до ураженню плоду та розвитку тяжких вроджених вад. Передавання інфекції від хворої матері до дитини можливе в усі триместри вагітності, але особливо небезпечне для плоду інфікування у І триместрі.

При звичайному повітряно-крапельному зараженні віруси з аерозолями слини і слизу потрапляють на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів. На ранній стадії невелика частина їх проникає в кровоток, що призводить до активації клітинного і гуморального імунітету. При цьому віруси здатні проникнути всередину лейкоцитів (лімфоцитів), де їх можна знайти ще за 7-10 днів до початку клінічних проявів та іноді аж до 4 тижня від початку хвороби. Ураження безпосередньо лейкоцитів є однією з причин формування настільки властивій краснусі лейкопенії (зменшення їхньої кількості). Але переважна більшість вірусів через лімфу проходить у клітини системи мононуклеарних фагоцитів, регіонарні лімфатичні вузли, з огляду на особливу тропність вірусу до лімфоїдної тканини, де відбувається їхнє активне розмноження і накопичення. От чому вже наприкінці інкубаційного періоду можна знайти вкрай характерне збільшення задньошийних і, особливо, потиличних лімфовузлів.

Наприкінці інкубаційного періоду формується значна вірусемія, при цьому віруси розносяться по всьому організму, вкрай активно проникають у молоді клітини, що діляться. Протягом цієї віремічної фази вірус може бути виділений з різних органів органзіму, включаючи лімфатичні вузли, сечу, цереброспінальну рідину, кон'юнктивальний мішок, грудне молоко, синовіальну рідину і легені, при вагітності — плаценту. Піку вірусемія досягає перед появою висипу і знижується незабаром після цього. Реплікація вірусу в лімфоїдній тканини призводить до появи в крові особливих лімфоцитів — плазмоцидів (клітин Тюрка), що є незрілими мононуклеарами, які мають морфологічні ознаки як атипових лімфоцитів, так і плазматичних клітин. Висип часто є основним клінічним проявом набутої краснухи. Про патогенез висипу існують різні думки. Імовірно, що висип — це результат дії вірусу на клітини шкіри, що зумовлено дермотропністю вірусу, бо його виділяють з елементів висипань на шкірі. Є свідчення про імунне походження висипу, появі його через дію циркулюючих імунних комплексів, які виявляються саме під час періоду висипання. Доведена роль цих комплексів у формуванні таких ускладнень краснухи, як енцефаліт, артрити.

Віруснейтралізуючі антитіла класу IgМ виявляють у хворих на краснуху дуже рано — уже на 2-3-й день висипань. Вони досягають максимальної концентрації за 3-4 тижні та зникають за 2-3 місяці, хоча іноді зберігаються навіть до 12 місяців. Після зникнення висипань наприкінці 1-го тижня хвороби знаходять й антитіла класу IgG, що забезпечують надалі тривалий, практично довічний, противірусний захист. Інші антитіла, що забезпечують звільнення організму від інфекції, з'являються пізніше. Звільнення організму від вірусів забезпечують і антитіла класу IgА, що з'являються в ділянці проникнення вірусів. Вони можуть захищати організм від реінфекції протягом кількох років. У тих людей, у яких імунітет сформувався унаслідок вакцинації, а не природним шляхом після перенесеної хвороби, IgА відсутні, тому можлива ймовірність реінфекції. Істотне значення в очищенні організму від вірусів краснухи належить клітинно-індукованому імунітету, ознаки активації його спостерігають вже через тиждень після зараження.

Свої закономірності має реінфекція при краснусі. Механізм формування захисту при краснусі складний, тим більше, що персистенція вірусу, навіть за наявності імунодефіциту, не перевищує 3-4 тижні. Тому високі титри антитіл здатні зберігатися протягом кількох років, а потім поступово знижуються. Але повторне інфікування, що відбувається за наявності хоча б частково збереженого імунітету, чинить роль бустера — відбувається швидка активація клітинного і гуморального імунітету, які захищають організм. Як правило збудники гинуть у зоні проникнення ще до потрапляння в кров, але навіть якщо вірусам удається пробитися у кровоток, їх швидко знищують наявні антитіла. Про реінфекцію свідчать лише наростання титрів специфічних IgG, тоді як IgМ на повторні зараження не реагують. Таким чином, наявність високих титрів специфічних IgМ є надійним показником гострої первинної краснухи.

Розвивається у плоду, якщо вагітна переносить гостру набуту краснуху, яка є особливо небезпечною для плоду. Зараз є досить переконливі докази того, що під час реінфекції у матері ризик інфікування плоду мінімальний, хоча й можливий навіть при субклінічному перебігові інфекції.
При внутрішньоутробному зараженні механізм ушкодження плоду має багатофакторний характер:

• занесення вірусів у плаценту під час вірусемії у матері та їхнє розмноження там призводить до ушкодження її тканини, кровоносних судин, формування дрібних зон некрозу, а на цьому тлі порушується трофіка плоду, виникає гіпоксія;
• проникнення вірусів у тканини плоду через кровоносні судини із плаценти призводить до його інфікування. Віруси вибірково блокують мітотичну активність окремих клітинних популяцій ембріону, що особливо активно діляться. Саме тому характер дефектів розвитку плоду буде значною мірою визначатися тим, на період закладки яких органів припадає зараження плоду (при зараженні на 4-6-й тиждень найчастіше формується різна патологія очей, 5-10-й — серця, 3-11-й — мозку, 7-10-й — органа слуху);
• інфіковані вірусом краснухи фібробласти напрацьовують так званий інгібітор клітинного росту, внаслідок чого відбувається порушення нормального розвитку плоду, нерівномірний ріст тканин в окремих його органах, розвиток вроджених вад;
• можливі хромосомні ушкодження, що можуть проявитися й у пізніший термін після народження дитини.

Якщо внутрішньоутробне зараження плоду відбувається пізно, то власні IgМ, що утворюються та виявляються при народженні дитини, циркулюють протягом перших 6-8 місяців життя дитини, а іноді й довше. Таким чином, наявність у немовляти антитіл класу IgМ до вірусу краснухи є показником перенесеної внутрішньоутробно краснухи. У подальшому багато років може виявлятися високий рівень антитіл класу IgG, що свідчить про тривале антигенне подразнення. Про значне імунне подразнення свідчить і гіпергамаглобулінемія.

МКХ-10 виділяє дві основні форми краснухової інфекції:

• Р35.0 Уроджена краснуха
• В06 Краснуха [німецький кір]:

• В06.0 Краснуха з неврологічними ускладненнями, включаючи енцефаліт (G05.1), менінгіт (G02.0), менінгоенцефаліт (G05.1)
• В06.8 Краснуха з іншими ускладненнями, артрит (М01.4), пневмонію (J17.1)
• В06.9 Краснуха без ускладнень.

Клінічна класифікація краснухи ґрунтуються за: типом, ступеню тяжкості та перебігом захворювання (без ускладнень або с ускладненнями).

Інкубаційний період триває від 12 до 24 днів. У більшості випадків набута краснуха перебігає як легка або середньої тяжкості хвороба. Проте у підлітків і дорослих нерідко присутні продромальні симптоми тривалістю 1-5 днів, які передують появі висипу: помірна гарячка, головний біль, слабкість, зниження апетиту, кон'юнктивіт, фарингіт, нежить, Іноді спостерігається симптом Форчгеймера — енантема, яка виникає у 20 % пацієнтів з краснухою в продромальний період і може бути в деяких пацієнтів під час початкової фази висипу. Складається з дрібних петехій, які зазвичай локалізуються на м'якому піднебінні.

Висип при набутій краснусі на початку зворотного розвитку

• У цей період на тлі вищеописаних явищ хворий відмічає появу висипу. Перші елементи його виникають за вухами, на волосяній частині голови, але сам хворий, природно, їх не бачить і звертає увагу лише на появу висипу на обличчі у вигляді блідо-рожевих округлих макуло-папульозних елементів величиною від крапки або макового зерна до просяного зерна. Висип надалі швидко, упродовж 15-20 годин, поширюється без будь-якої послідовності по всьому тілу. У підлітків і дорослих висипання більш рясні, ніж у дітей, нерідко з петехіальним компонентом, можуть зливатися. На обличчі висип зазвичай буває густішим, ніж на тулубі, плями за розмірами більші. Найрясніший висип є на розгинальних поверхнях верхніх кінцівок і стегон, на сідницях, місцями висипання можуть зливатися. Долоні та підошви від висипу вільні. Можлива легка шкірна сверблячка. Через 2-3 дні від появи висип зникає.
• Одночасно потиличні лімфатичні вузли набувають щільноеластичної консистенції, вони не спаяні між собою та підшкірною клітковиною. Таке двобічне збільшення саме потиличних лімфовузлів, навіть за відсутності висипу, є патогномонічним симптомом краснухи. Існує навіть вираз — «лімфаденопатія — перший і останній симптом краснухи». А один із клініцистів — Клаотч — ще на початку XX століття зазначав, що «діагноз краснухи можна встановити у темряві, обмежуючись обмацуванням потилиці, якщо знати, що перед нами випадок гострої екзантеми».
• Нерідко у дорослих, частіше у жінок і дівчаток-підлітків, краснуха супроводжується артралгіями або артритами, що проявляється типовим болем, припуханням, збільшенням суглобу через випіт. Найчастіше уражаються п'ястково-фалангові та міжфалангові суглоби, рідше колінні й ліктьові. Здебільшого зміни суглобів нестійкі, вони з'являються наприкінці висипного періоду і зникають протягом 1-2 тижнів без залишкових змін, але іноді зворотний розвиток затягується на місяці.

Досить часто відбувається нетипова краснуха без висипу, при якій можливий субфебрилітет і характерна потилична лімфаденопатія.

Дитина з вродженою краснухою, є висипання на обличчі.

Катаракта при уродженій краснусі

Уроджена краснуха класично включає такі ознаки:

• Очні аномалії: катаракта, інфантильна глаукома, пігментна ретинопатія розвиваються приблизно у 43 % дітей з уродженою краснухою. У 80 % пацієнтів відбувається ураження обох очей. Ретинопатія є доброякісною, вона не прогресує і не порушує зір на відміну від катаракти.
• Нейросенсорна втрата слуху є найбільш поширеним проявом уродженої краснухи — у 40 % пацієнтів з уродженою краснухою це може стати єдиним проявом хвороби. Порушення слуху може бути двостороннім або одностороннім.
• Уроджені вади серця виявляють у 50 % інфікованих немовлят у перші 2 місяці життя.

Якщо у хворого є всі 3 такі основні ураження, то це патогномонічна тріада уродженої краснухи.

Інші ознаки уродженої краснухи можуть включати таке:

• внутрішньоутробна затримка росту, недоношеність;
• порушення центральної нервової системи (ЦНС), у тому числі розумова відсталість, розлади поведінки, eнцефалопатія, внутрішньомозкова гіпотензія, менінгоенцефаліт і мікроцефалія;
• гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки), жовтяниця, гепатит;
• шкірні прояви, включаючи схожі на чорницю плями, які являють собою ділянки шкірного еритропоезу і дерматогліфічних аномалій;
• кісткові ураження внаслідок остеопорозу;
• ендокринні порушення, в тому числі пізні прояви синдрому уродженої краснухи, які зазвичай спостерігаються на другому або третьому десятилітті життя (патологія щитоподібної залози, цукровий діабет);
• гематологічні порушення (анемія і тромбоцитопенічна пурпура).

Базується на таких критеріях:

• Контакт з хворим на краснуху;
• Гострий початок хвороби;
• Помірне підвищення температури або відсутність цього;
• Помірні катаральні симптоми або їхня відсутність;
• Задньошийна та, особливо, потилична лімфаденопатія;
• Макульозний висип на незмінному фоні шкіри, переважно без зливу елементів;
• Одночасний характер висипу (відсутність етапності);
• Зникнення висипу через 3 дні без пігментації;

Зміни у клінічному аналізі крові — з появою висипу виявляється лейкопенія, нерідко значна (3х10⁹/мкл і менше), з лімфоцитозом, виявляються плазматичні клітини, кількість яких збільшується до кінця 1-го тижня хвороби (до 25-30 %). Притаманна також невелика еозинофілія. Кількість тромбоцитів знижується. ШОЕ залишається нормальною.

За непевної клінічної ситуації застосовуються серологічні тести або виділення вірусу, або ПЛР. Серологічне підтвердження базується на виявленні антитіл класу IgM в одному зразку сироватки крові або спостереження значного (> 4 кратного) зростання титру антитіл класу IgG у парних сироватках, які отримані з інтервалом 2-3 тижні. Треба взяти до уваги, що в деяких випадках можуть реєструватися хибно-позитивні результати дослідження на антитіла IgM до краснухи в осіб з іншими вірусними інфекціями (наприклад, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусна інфекція, парвовірусна хвороба тощо).