Гострий інфаркт міокарда

Біль  червоний: частий і сильний. Рожевий: нечасто\іррадіація

Біль 

Як правило, фактори ризику для атеросклерозу — це чинники ризику інфаркту міокарда.

• Діабет (з або без резистентності до інсуліну) є найважливішим фактором ризику ішемічної хвороби серця (ІХС)
• Паління тютюну
• Гіперхолестеринемія (точніше гіперліпопротеїнемія, особливо через високий рівень ліпопротеїнів низької щільності та низького — ліпопротеїнів високої щільності)
• Високий вміст жирів
• Високий кров'яний тиск
• Наявність ішемічної хвороби серця у родичів
• Ожиріння (визначається якщо індекс маси тіла більше 30 кг/м², або ж по об'єму талії або стегон).
• Вік: для чоловіків він стає фактором ризику після 45 років, для жінок — після 55 років, крім того, будь-який вік є чинником ризику, якщо родич першої лінії (брат, сестра, батько, мати) мав ІХС до або у 55 років — для чоловіків, або 65 — для жінок.
• Гіпергомоцистеїнемія (високий рівень гомоцистеїну, токсичної амінокислоти, яка буває за недостатнього споживання вітамінів B2, B6, B12 і фолієвої кислоти).
• Стрес (професії з високим індексом стресу, як відомо, сприйнятливі до атеросклерозу).
• Алкоголь (дослідження показують, що тривалий вплив великих кількостей алкоголю може збільшити ризик серцевого нападу).
• Чоловіки більше схильні до ризику, ніж жінки.

Значну кількість цих факторів ризику можна урівноважити шляхом підтримання здорового способу життя. Європейське товариство кардіологів та Європейська асоціація з кардіоваскулярної профілактики і реабілітації розробили інтерактивний інструмент для прогнозування та керування ризиком серцевого нападу та інсульту в Європі. HeartScore спрямована на підтримку лікарів в оптимізації системи зниження ризиків окремих серцево-судинних патологій. Програма HeartScore доступна 12-ма мовами і наявна у веб- або PC версії.

• найгостріший (до 2 годин від початку інфаркту міокарда)
• гострий (до 10 днів)
• підгострий (з 10 дня до 2 місяців)
• реабілітації (з 2 місяців до пів року)

Мікроскопія  ураженої ділянки міокарда

• Гострий інфаркт міокарда
  • Гострий інфаркт міокарда з наявністю патологічного зубця Q (трансмуральний, великовогнищевий)
  • Гострий інфаркт міокарда без патологічного зубця Q (дрібновогнищевий)
  • Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда
  • Гострий інфаркт міокарда (невизначений)
  • Рецидивний інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб)
  • Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб)
  • Гостра коронарна недостатність

Клінічна класифікація інфаркту міокарда, підготовлена об'єднаною робочою групою Європейського товариства кардіологів, Американського кардіологічного коледжу, Американської асоціації серця та Всесвітньої кардіологічної федерації (2007)[7]:

• Мимовільний інфаркт міокарда (тип 1), пов'язаний з ішемією внаслідок первинної коронарної події, такого як ерозія бляшки і / або руйнування, розтріскування або розшарування.
• Вторинний інфаркт міокарда (тип 2), пов'язаний з ішемією, дозованим збільшенням нестачі кисню або його надходження, наприклад, при коронарному спазмі, коронарної емболії, анемії, аритмії, гіпер- або гіпотензію.
• Раптова коронарна смерть (тип 3), у тому числі зупинка серця, часто з симптомами передбачуваної ішемії міокарда з очікуваної нової елевації ST і нової блокади лівої ніжки пучка Гіса, виявленням свіжого тромбу коронарної артерії при ангіографії і / або ауто-ПСІІ, що передувала смерті до отримання зразків крові або перед підвищенням концентрації маркерів.
• ЧКВ-асоційований інфаркт міокарда (тип 4а).
• Інфаркт міокарда, пов'язаний з тромбозом стента (тип 4б), який підтверджений ангіографією або аутопсії.
• АКШ-асоційований інфаркт міокарда (тип 5).

Слід мати на увазі, що іноді у пацієнтів може виникати кілька типів інфаркт міокарда одночасно або послідовно. Слід врахувати, що термін «інфаркт міокарда» не входить у поняття «Некроз кардіоміоцитів» внаслідок проведення АКШ (отвір в шлуночку, маніпуляції з серцем) і впливу наступних факторів: ниркової і серцевої недостатності, кардіостимуляції, електрофізіологічної абляції, сепсису, міокардиту, дії кардіотропних отрут, інфільтративних захворювань.

Провідний симптом — тяжкий, довготривалий (більше захворювання) напад нестерпного стисливого, розпирального болю за грудиною, або печія в грудях зі страхом смерті. Іррадіація в ліву половину грудної клітки, ліву руку. Біль не знімається не тільки нітрогліцерином, але й іноді наркотичними анальгетиками.

Огляд: Стан хворого тяжкий. Збудження або адинамія, блідість, холодний піт, акроціаноз, тахікардія, або брадикардія. АТ знижений або підвищений. Підвищення температури до 38.

Аускультація: глухі тони, тахікардія, систолічний шум, порушення ритму (екстрасистолія, миготлива аритмія, фібриляція).

Симптоми серцевої недостатності (ЛШ, ПШ).

Аналіз крові: лейкоцити зі зсувом вліво з перших годин захворювання. Позитивний СР 5, підвищення ШОЕ з 3-5 дня, лейкоцитоз знижений, підвищений рівень ферментів КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, зниження фібринолітичної активності крові.

ЕКГ діагностика.

Великовогнищевий інфаркт міокарда.

Моно фазна крива:

1.            Ішемічна стадія 1-3 доби;

2.            Гостра стадія 1-2 тижні;

3.            Підгостра 4-6 тижнів;

4.            Рубцювання (постійно).

Трансмуральний:

1.               Формується комплекс QS, (некроз).

2.               Сегмент RS — Т зміщується: вище або нижче ізолінії.

Інтрамуральний:

1.                 Інфаркт міокарда — патологічний зубець Q, R значно зменшений в амплітуді.

2.                 Дрібно вогнищевий зміщення PS — Т вище або нижче ізолінії, інверсія Т.

В міокарді ЛШ виділяють передню, бокову і задню стінки.

Передня стінка: І, AVL, II.

  Задня стінка: III AVE, II.

  Бокова стінка: V5, V6.

  Верхівка: V3, V4.

  Перетинка: V1,V2.

Циркулярний інфаркт міокарда: І, ІІ, ІІІ, AVL, FVF, V1-V6.

Електрокардіографія

ЕКГ  при гострому інфаркті міокарда. Стрілки показують значне підвищення ST-сегмента у відведеннях II, III і aVF

Ознакою найгострішої фази інфаркту міокарда є елевація чи депресія сегменту ST, його косо-висхідне положення (т. зв. дуга Парді, вперше описана американським кардіологом Гарольдом Парді), сплощення/зникнення зубця Т. З третього дня у хворих на трансмуральний інфаркт міокарда утворюється патологічний зубець Q, який може мати вигляд зубця QS (якщо це єдиний негативний зубець шлуночкового комплексу). До ознак перенесеного інфаркту міокарда належать: зниження вольтажу зубців, залишковий патологічний зубець Q, сплощення/зникнення зубця Т. Локалізація ураження визначається за підсумками аналізу ЕКГ-порушень у різних відведеннях.

• гостра\хронічна серцева недостатність
• порушення ритму (фібриляція шлуночків)
• порушення провідності (виникнення блокад)
• аневризма серця
• тромбоемболія
• аутоімунний кардит

У разі інфаркту міокарда можливі психічні зміни невротичного і неврозоподібного характеру. В основі цих змін лежить реакція особистості на важке, небезпечне для життя захворювання. Крім рис особистості, психічний стан хворого інфарктом міокарда визначається також соматогенними і зовнішніми (середовищними) чинниками (психологічний вплив медичного персоналу, родичів, інших хворих тощо).

Слід розрізняти відповідні (нормальні) і патологічні (невротичні) реакції. Реакція на хворобу кваліфікується як адекватна, якщо: а) поведінка хворого, його переживання і уявлення про хворобу відповідають отриманій від лікаря інформації про важкість інфаркту міокарда та його можливі наслідки; б) хворий дотримується режиму, виконує розпорядження лікаря і; в) хворий в змозі контролювати свої емоції.

Серед патологічних реакцій більш ніж в 40 % випадків спостерігається кардіофобна реакція, за якої хворі відчувають страх перед повторним інфарктом міокарда і перед раптовою смертю від серцевого нападу. Такі хворі надмірно обережні, особливо щодо спроб розширення режиму фізичної активності. Посилення страху супроводжується тремтінням у тілі, слабкістю, пітливістю, серцебиттям, відчуттям нестачі повітря.

Також однією з патологічних реакцій при інфаркті міокарда можлива депресивна (тривожно-депресивна) реакція. Відзначається пригнічений настрій. Хворі не вірять у можливість сприятливого перебігу захворювання, відчувають внутрішню напруженість, передчуття близького лиха, побоювання за наслідки захворювання, тривогу за добробут сім'ї. Притаманні порушення сну, рухове занепокоєння, пітливість, прискорене серцебиття.

Помітно рідше, в основному у літніх, спостерігається іпохондрична (депресивно-іпохондрична) реакція. Під час неї виявляються постійна і явна переоцінка тяжкості свого стану, невідповідність кількості скарг об'єктивним соматичним змінам, надмірне зосередження уваги на стані свого здоров'я.

Здатна викликати ускладнення, анозогнозічна реакція за якої відзначається заперечення хвороби з відкиданням лікарських рекомендацій і брутальними порушеннями режиму.

В окремих випадках спостерігається істерична реакція. Для поведінки хворого характерні егоцентризм, демонстративність, прагнення привернути до себе увагу оточення, викликати співчуття, емоційна лабільність.

Зазначені вище психічні зміни спостерігаються на тлі психічної астенії: загальної слабкості, швидкої стомлюваності при незначному фізичному чи розумовому напруженні, вразливості, підвищеної збудливості, порушеннях сну, вегетосудинної нестійкості.

Психічна астенія виражена більшою мірою при тривалому перебуванні на постільному режимі та у хворих літнього віку.

Якщо не проводити спеціальних заходів, зміни психіки поглиблюються, стають стійкими і в подальшому можуть значно перешкоджати реабілітації аж до інвалідизації за психічним станом.

Одне з найбільш грізних ускладнень гострого періоду хвороби — психози, які спостерігаються приблизно в 6-7 % випадків. Брутальні порушення поведінки, різкі вегетативні зрушення супроводжуються значним погіршенням соматичного стану, при психозах частіше настає летальний результат. У переважній більшості випадків психози розвиваються на 1-му тижні захворювання. Тривалість їх зазвичай не перевищує 2-5 днів.

Головними причинами психозів при інфаркті міокарда є інтоксикації продуктами розпаду з некротичного вогнища в міокарді, погіршення церебральної гемодинаміки і гіпоксемія, викликані порушенням серцевої діяльності. Не випадково психози спостерігаються найчастіше у хворих з розлогими ураженнями міокарда та гострою недостатністю кровообігу (кардіогенний шок, набряк легень).

До виникнення психозу під час інфаркту міокарда, призводять наявні ураження головного мозку різної природи (наслідки черепно-мозкових травм, хронічний алкоголізм, церебральний атеросклероз, гіпертонічна хвороба та інше) і похилий вік.

Найчастіше психоз виникає у вечірні та нічні години. Зазвичай, він протікає у вигляді делірію. Порушується свідомість із втратою орієнтування в навколишньому оточенні і в часі, виникають ілюзії і галюцинації (частіше зорові), хворий відчуває тривогу і страх, наростає рухове занепокоєння, приводячи до рухового збудження (невпинні спроби встати з ліжка, вибігти в коридор, вилізти у вікно, тощо). Нерідко делірію передує стан ейфорії — підвищеного настрою із запереченням хвороби і грубою переоцінкою власних сил і можливостей.

У хворих старечого віку, іноді спостерігаються так звані сплутані пробудження: пацієнт, пробуджуючись вночі, встає попри суворий ліжковий режим, і починає блукати лікарняним коридором, не усвідомлюючи, що він серйозно хворий і перебуває в лікарні.

Інфаркт міокарда необхідно диференціювати з пневмотораксом, тромбоемболією легеневої артерії, набряком легенів, невралгією, жовчною колькою.

Порівняльна ангіографічна картина:  ліворуч — контрастована коронарна артерія до балонної дилятації, праворуч — після. На правому знімку видно дистальні відділи коронарної судини

Хворому показана термінова госпіталізація, ліжковий режим. Фармакологічне лікування передбачає нітрати (нітрогліцерин) для зняття больового нападу, аспірин дозою 150—300 мг. У разі наявності показань, призначають застосування кисневої терапії, наркотичних анальгетиків (морфін) або ненаркотичних (метамізол натрію у поєднанні з діазепамом), бета-блокаторів, клопідогрелю.

Після госпіталізації лікар обирає стратегію реперфузії, тобто відновлення кровопостачання в ішемізованій ділянці. Це оперативне лікування — черезшкірне коронарне втручання (ангіопластики, встановлення стентів), коронарне шунтування. Фібринолітична терапія (наприклад, альтеплаза, тенектеплаза) показана, якщо оперативне втручання не може бути виконане впродовж 120 хвилин після діагностування інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST.

Стаціонарне медикаментозне лікування може охоплювати антиагреганти, антикоагулянти, бета-блокатори, інгібітори АПФ, статини.

Для постінфарктної реабілітації застосовують:

• зміну образу життя (зміна дієти, помірне фізичне навантаження, відмову від паління)
• медикаментозне лікування за показаннями: нітрати, антиагрегантні препарати (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель), бета-блокатори, інгібітори АПФ, статини.[9][10]

• Ішемічна хвороба серця
• Атеросклероз
• Коронарне шунтування
• Креатинфосфокіназа
• Електрокардіографія
• Миготіння шлуночків
• Скелет серця
• Блокада пучка Гіса

• В. А. Левченко, Н. М. Середюк та ін. Внутрішні хвороби. — Львів : Світ, 1995. — 440 с. — ISBN 5-7773-0124-ХУ.
• За ред. проф. Ю. І. Децика. Пропедевтика внутрішніх хвороб. — Київ : Здоров'я, 1998.
• Г. П. Паращак та ін. Внутрішні хвороби. — Київ : Здоров'я, 1994. — 352 с. — ISBN 5-311-01009-6.
• С. В. Баран. Невідкладні стани у внутрішній медицині. — Київ : ВСВ «Медицина», 2015. — 136 с. — ISBN 978-617-505-355-3.
• Антропова Т. О. Невідкладні стани в терапії. — Київ : Медицина, 2007. — С. 110. — ISBN 966-8144-34-1.

• Ранні навантажувальні тести у хворих з гострим інфарктом міокарда 2013
• Як проявляється інфаркт міокарду ?^{[недоступне посилання]}