Травма спинного мозку

При повній травмі хребта втрачаються всі функції нижче травмованої ділянки, незалежно від того, розірваний спинний мозок чи ні. Неповна травма спинного мозку передбачає збереження рухової або сенсорної функції нижче рівня травми спинного мозку. Щоби травма була розцінена як неповна, необхідне хоча б часткове збереження чутливості й довільного руху в ділянках, що інервуються, S4-S5, [19], наприклад, довільне скорочення зовнішнього анального сфінктерa. Нерви в цій області з'єднані з найнижчою областю спинного мозку, і збереження відчуття та функціонування в цих частинах тіла свідчить про те, що спинний мозок лише частково пошкоджений. Неповна травма за визначенням включає феномен, відомий в англомовних країнах як Sacral sparing (буквально, «крижової збереженості» або «сакральної ощадності»): певна ступінь відчуття зберігається в крижових дерматомах, навіть якщо відчуття погіршені в інших, більш високих дерматомах нижче рівня ураження. Це пояснюється тим, що крижові спинальні шляхи більш глибоко залягають у середині спинного мозку й тому часто залишаються неушкодженими при травмі.

Про травму спинного мозку без рентгенографічної патології говорять, коли в є факт травми в анамнезі, але на рентгенограмах дані за травму хребта відсутні. [20] Травма хребта — це пошкодження, при якому виникає перелом хребців, або нестабільність зв'язок у хребті; при цьому не обов'язково буде травма спинного мозку [21] На даний час ознаки травми можуть виявлятися на магнітно-резонансній томографії (МРТ). Але сам цей термін був введений до широкого використання МРТв клінічній практиці. [22]

Неповне ураження спинного мозку: синдром центромедулярного ураження  (вгорі), синдром переднього рогу   (посередині) та синдром Брауна-Секара   (знизу).

Синдром центромедулярного ураження майже завжди є наслідком пошкодження шийного відділу спинного мозку й характеризується слабкістю в руках з відносною збереженістю ніг і пошкодженням чутливості в ділянках, що інервуються крижовими сегментами. [23] Втрачається відчуття болю, температури, легкого дотику та тиску нижче рівня травми. [24] Спинальні провідні шляхи, які обслуговують руки, більше уражені через центральне розташування їх у спинному мозку, в той час як кортикоспінальні волокна (шляхи від кори lat. cortex), призначені для ніг, збережені через своє зовнішнє розташування. [24] Найбільш поширений із неповних синдромів спинальної травми, синдром центромедулярного ураження, як правило, є наслідком гіперекстензії шиї (через запрокидування голови) у людей похилого віку зі стенозом хребта. У молодших людей він навпаки, частіш є результатом згинання шиї. [25] Найпоширеніші причини — падіння та ДТП; однак інші можливі причини включають спинальний стеноз та пошкодження спинного мозку пухлиною чи килою міжхребцевого диску. [26]

Внаслідок пошкодження мозку або зменшення кровопостачання передньою спинномозковою артерією може виникати синдром передньго рогу. Він зазвичай викликаний переломами, вивихами хребців або килою диску. [24] Нижче рівня травми втрачаються, рухові функції, больові та температурні відчуття, а відчуття дотику та пропріоцепції (почуття положення в просторі) залишаються неушкодженими. [27] [25] Ці відмінності пояснюються відносним розташуванням спинальних трактів, що відповідають кожен за свій тип функції. [24]

Синдром Браун-Секара (Brown-Séquard syndrome рос — см Броун-Секара) виникає, коли спинний мозок з одного боку травмований набагато більше, ніж з іншого. [28] Насправді рідко коли спинний мозок може бути дійсно чітко наполовину пошкоджений (перетнутий з однієї сторони), натомість часткові ураження через проникаючі рани (наприклад, вогнепальні чи ножові), або переломи хребців та пухлини досить поширені. [29] На іпсилатеральній (на тій самій) стороні від травми організм втрачає рухову функцію, пропріоцепцію, вібраційні та тактильні відчуття вібрації й дотику. [28] На контралатеральній (протилежній від травми стороні) спостерігається втрата болю та температурних відчуттів. [26] [28]

Синдром заднього канатика, при якому уражаються лише дорсальні канатики спинного мозку, зазвичай спостерігається у випадках хронічної мієлопатії, але може виникати і при інфаркті задньої спинномозкової артерії. [30] Цей рідкісний синдром викликає втрату пропріоцепції та відчуття вібрації нижче рівня травми [25] тоді як рухова функція та відчуття болю, температури та дотику залишаються неушкодженими. [31] Найчастіше, пошкодження задніх канатиків є наслідком таких станів, як захворювання або дефіцит вітамінів, а не травми. [32] При tabes dorsalis (спинна сухотка) ураження задньої частини спинного мозку, спричинене сифілісом, призводить до втрати дотику та пропріоцептивного відчуття. [33]

Синдром медулярного конусу (сonus medullaris) виникає при травмі конусоподібного нижнього краю спинного мозку, розташованого приблизно між T12 і L2 хребців у дорослих. [28] Цей регіон містить спинальні сегменти S4 — S5, що відповідають за роботу кишківника, сечового міхура та деяких статевих функцій, тому, відповідно, вони можуть бути порушені при цьому типі травми. [28] Крім того, чутливість та ахілів рефлекс можуть також зникати чи погіршуватися. [28] Причини виникнення синдрому медулярного конусу включають пухлини, механічну травму та ішемію. [34]

Синдром кінського хвоста (cauda equina) — результат ураження нижче рівня, на якому від спинного мозку відходять останні корінці [32], тобто, на рівнях L2 — S5, а це значно нижче медулярного конуса. [35] Таким чином, це не справжній синдром спинного мозку, оскільки пошкоджені нервові корінці, а не тканина мозку, проте це відбувається ще в межах спинномозкового каналу хребта до виходу корінців з нього. [34] Синдром може виникнути сам по собі або разом із синдромом медулярного конусу. [35]

Прояви синдрому кінського хвоста:

• біль у спині,
• слабкість або параліч нижніх кінцівок,
• втрата чутливості,
• дисфункція кишківника та сечового міхура
• втрата рефлексів. [35]

На відміну від синдрому медулярного конусу, прояви синдрому кінського хвоста часто виникають лише на одній стороні тіла. [34] Причина появи синдрому — механічне здавлення, наприклад, міжхребцевим диском чи пухлиною. [34] Оскільки нерви, пошкоджені при синдромі ккінського хвоста, — це насправді периферичні нерви вже відгалужені від спинного мозку, травма має кращий прогноз на відновлення функції, адже периферична нервова система має більшу здатність до загоєння, ніж центральна нервова система. [35]

Наслідки травм у поперековій або крижовій ділянках спинного мозку включають зниження або втрату контролю ніг, сечостатевої системи та заднього проходу. Люди, які отримали травми нижче рівня L2, все ще можуть використовувати свої згиначі стегна та розгиначі колін. [41] Функція кишківника і сечового міхура регулюється крижовою областю. Зазвичай спостерігається сексуальна дисфункція після травми, а також дисфункція кишечника та сечового міхура, включаючи нетримання калу та сечі.

Травма на рівні грудного відділу вражає м'язи тулуба. Травми на рівні від T1 до T8 призводять до неможливості контролювати м'язи живота, що впливає на рівновагу тулуба. [42] Чим нижчий рівень травми, тим менш масштабні її наслідки. Травми від Т9 до Т12 призводять до часткової втрати контролю м'язів тулуба та живота. Травма грудного відділу хребта призводить до параплегії, але на функції рук і шиї вона не впливає. [43]

Стан, який зазвичай виникає при ураженнях вище рівня Т6 — гостра вегетативна дисфункція, при якій артеріальний тиск зростає до небезпечних рівнів, достатньо високих, щоб викликати потенційно смертельний інсульт. [13] Це є наслідком надмірної реакції системи на такий стимул, як біль нижче рівня травми, позаяк гальмівні сигнали від мозку не можуть пройти рівень ураження й зменшити збудження симпатичної нервової системи. [11] Ознаками та симптомами гострої вегетативнорї дисфункції є тривога, головний біль, нудота, дзвін у вухах, погіршення зору, гіперемія та закладеність носа. [11] Це може статися одразу після травми чи пізніше. [11]

Також можуть бути порушені й Інші вегетативні функції. Наприклад, проблеми з терморегуляцією в основному виникають при травмах на рівні Т8 і вище. [41] Іншим серйозним ускладненням, яке може бути наслідком ураження вище Т6, є нейрогенний шок, який є наслідком перериву симпатичних шляхів, відповідальних за підтримку м'язового тонусу в судинах. [11] Без симпатичної інервації судини розслабляються і розширюються. [11] Нейрогенний шок викликає небезпечно низький кров'яний тиск, брадикардію і згущення крові в кінцівках, що призводить до недостатнього припливу крові до спинного мозку і, часто, до його подальшого пошкодження. [44]

Травми спинного мозку на шийному рівні призводять до повної або часткової тетраплегії (також її називають квадриплегією). [23] Залежно від конкретного місця розташування та тяжкості травми обмежена функція може зберігатися. Також при травмах шийного відділу відзначаємо сповільнення серцевого ритму артеріальний тиск, проблеми терморегуляцією та порушення функції дихання. [45] Якщо травма на шиї досить висока й задіює дихальну мускулатуру, людина не може дихати без допомоги ендотрахеальної трубки та апаратної вентиляції.

Ускладнення травм спинного мозку включають набряк легенів, дихальну недостатність, нейрогенний шок та параліч нижче місця пошкодження.

В довгостроковій перспективі втрата м'язової функції може мати додаткові наслідки, включаючи атрофію м'яза. Нерухомість може призвести до пролежнів, що вимагає запобіжних заходів, таких як додаткова подушка та повороти в ліжку кожні дві години (у гострих умовах) для зняття тиску. [47] В довгостроковій перспективі люди в інвалідних візках повинні періодично змінюватися для зменшення тиску на тканини. [48] Іншим ускладненням є больові симптоми, такі як ноцицептивний біль (що вказує на потенційне або фактичне пошкодження тканин) та невропатичний біль, коли уражені нерви передають помилкові больові сигнали за відсутності шкідливих подразників. [49] Спастичність, неконтрольоване напруження м'язів нижче рівня травми, виникає у 65–78 % в пізньому періоді. Це є наслідком браку гальмівної імпульсації з мозку, яка гасить реакцію м'язів на розтягуючі рефлекси. Це лікується фармакологічно та за допомогою лікувальної фізкультури. Спастичність збільшує ризик контрактур (механічного вкорочення м'язів, сухожиль або зв'язок, які є наслідком недостатнього використання кінцівки); цю проблему можна запобігти, рухаючи кінцівками активно чи навіть пасивно в повному діапазоні руху кілька разів на день. [50] Ще однією проблемою, яка може бути викликана недостатньою рухливістю, є остеопороз. [51] Втрата щільності кісткової тканини, яка, як вважають, відбувається через погіршення помпової функції ослаблених або паралізованих м'язів, може збільшити ризик переломів. [52] І навпаки, недостатньо зрозумілим явищем є переростання кісткової тканини в області м'яких тканин, що називається гетеротопічним окостенінням. [53] Це відбувається нижче рівня травми, можливо внаслідок запалення, й трапляється в клінічно значущій мірі у 27 % людей. [53]

М'язова маса зменшується по мірі атрофії й бездіяльності м'язів

Особи зі спінальною травмою мають особливо високий ризик виникнення дихальних та серцево-судинних проблем, тому персоналу лікарні треба бути особливо уважним. В першу чергу респіраторні проблеми (особливо пневмонія) є головною причиною смерті хворих, в другу — інфекції, як правило, через пролежні, а також інфекції сечовивідних шляхів та респіраторні інфекції. [54] Пневмонія може супроводжуватися задишкою, лихоманкою та занепокоєнням. [23]

Іншою потенційно смертельною загрозою дихання є тромбоз глибоких вен, при якому кров утворює тромб (згусток) у нерухомих кінцівках, який може відірватися й викликати тромбоемболію легеневої артерії [55] Такий тромбоз є особливо частим при спинальній травмі, особливо протягом перших10 днів після неї, й виникає у понад 13 % пацієнтів. [56] Профілактичні заходи включають антикоагулянти, баро-костюми та пасивні рухи кінцівок пацієнта. [56] Звичайні ознаки та симптоми тромбозу глибоких вен та легеневої емболії можуть бути замасковані у випадках ІХС. [56]

Інфекція сечовивідних шляхів — це ще один ризик, який може не проявляти звичних симптомів (біль, терміновість та частота); натомість може бути пов'язаним із погіршенням спастичності. [23] Ризик виникнення інфекції сечовивідних шляхів, ймовірно, найпоширенішого ускладнення в довгостроковій перспективі, збільшується за рахунок використання постійних сечових катетерів. [47] Катетеризація може бути необхідною, оскільки інфекція перешкоджає здатності сечового міхура спорожнюватися, коли він переповнюється, що може викликати вегетативну дизрефлексію або пошкодити сечовий міхур назавжди. [47] Використання переривчастої катетеризації для спорожнення сечового міхура через регулярні проміжки протягом дня зменшило смертність від ниркової недостатності в розвинених країнах, але це все ще серйозна проблема в країнах, що розвиваються. [52]

За оцінками, 24–45 % пацієнтів зі спинальними травмами страждають на депресію, а рівень самогубств у шість разів більший, ніж у решти населення. Ризик самогубства найгірший у перші п'ять років після травми. [57] У молодих людей з травмою спинного мозку самогубство є головною причиною смерті. Депресія пов'язана з підвищеним ризиком виникнення інших ускладнень, таких як іфекції сечовивідних шляхів і пролежні.

Падіння на відпочинку чи під час занять спортом може спричинити травму спинного мозку.

Травми спинного мозку найчастіше викликані фізичною травмою [20] при таких рухах як: гіперфлексія (рух голови вперед); гіперекстензія (рух назад); бічний рух; обертання голови; компресія (сила вздовж осі хребта вниз від голови або вгору від таза); або розтягнення. [58] Механічна травма може призвести до контузії, здавлення або розтягнення. Такі пошкодження досить часті при багатьох видах перелому хребців.[59] Попередньо безсимптомні вроджені аномалії хребців можуть спричинити великий неврологічний дефіцит, наприклад, геміпарез, внаслідок навіть незначної травми.[60]

У США автомобільні аварії є найбільш частою причиною спинальних травм; На другому місці — падіння з висоти, далі йдуть насильство, наприклад, вогнепальні поранення, потім — спортивні травми. [61] У деяких країнах падіння з висоти зустрічаються частіше, ніж аварії транспортних засобів і стають головною причиною спінальних травм ІСН. [62] Частота травм спинного мозку, пов'язаних із насильством, сильно залежить від місця та часу. [62] З усіх пов'язаних зі спортом спинальних травм найпоширенішою причиною є стрибки в неглибокі водойми; Зимові та водні види спорту кількісно зростають як причини, в той час як футбол та батут — зменшуються. [63] Повішення при спробах самогубства може спричинити травми шийного відділу хребта. [64] Військові конфлікти також статистично пов'язані зі збільшенням рівня травм спинного мозку. Ще однією можливою причиною є ятрогенна травма, спричинена неправильно проведеною медичною процедурою, такою як ін'єкція в хребетний стовп. [65]

Спінальні порушення також можуть мати й нетравматичне походження й становити від 30 до 80 %; відсоток залежить від місцевості, зусиль щодо запобігання травм. Розвинені країни мають більш високий відсоток спинальних порушень, викликаних дегенеративними станами та пухлинами, ніж країни, що розвиваються. У розвинених країнах найпоширенішою причиною нетравматичних спинальних порушень є дегенеративні захворювання, за якими слідують пухлини; у багатьох країнах, що розвиваються, провідною причиною є такі інфекції, як ВІЛ та туберкульоз. [66] Спинномозковаі порушення можуть виникати при захворюваннях міжхребцевих дисків та судинних захворюваннях спинного мозку. Спонтанна кровотеча може виникати всередині або поза оболонами спинного мозку й гематома може здавлювати спинний мозок, що може також трапитися й при килі міжхребцевого диску. [15] Пошкодження може бути наслідком дисфункції кровоносних судин, як при артеріовенозній мальформації, або коли тромб потрапляє в кровоносну судину і припиняє кровопостачання спинного мозку. [67] Коли системний кров'яний тиск падає, приплив крові до спинного мозку може бути зменшений, що може також спричинити втрату відчуттів і довільних рухів у відповідних міотомах [68] Вроджені аномалії та пухлини, що стискають спинний мозок, також можуть бути причиною спинальних порушень, як і спондилез та ішемія. Розсіяний склероз — це захворювання, яке може пошкодити спинний мозок, як і інфекційні або запальні стани, такі як туберкульоз, оперізуючий герпес або простий герпес, менінгіт, мієліт та сифіліс. [15]

Обмеження руху хребта з довгою спинальною дошкою

На першому етапі при підозрі на травму спинного мозку всі заходи спрямовують на базову підтримку життєдіяльності та запобігання подальшого травмування: звільнення дихальних шляхів, самого дихання та кровообігу, обмеження подальшого руху хребта. [22] У надзвичайних ситуаціях більшість людей, які піддаються силам, що викликають спинальні травми, розглядаються як особи, що вже мають нестабільність у спинному стовпі та імобілізують їм хребет (обмежують рух хребта), щоби запобігти пошкодженню (або подальшому пошкодженню) спинного мозку. [78] Травми або переломи в області голови, шиї або таза, а також проникаючі травми біля хребта та падіння з висоти превентивно вважаються як такі, що вже мають нестабільність хребта, поки це не буде виключено в лікарні. Швидкісні аварії транспортних засобів, спортивні травми, голови або шиї, та травми при пірнанні — це інші механізми, які вказують на високий ризик спінальної травми. [79] Бажана також імобілізація хребта у пацієнтів із порушеннями свідомості при травмах голови, оскільки травми голови та хребта досить часто співіснують. [80]

На шию накладається жорсткий шийний комір, а голова тримається з блоками з обох боків, тіло фіксується до спеціального спинального щита. [78] При наявності додаткових фіксуючих і витягуючих пристроїв, застосовують їх для більш безперного транспортування [81] Водночас доведено, що використання шийного комірця збільшує смертність у випадках проникаючих травм, і тому в таких випадках зазвичай не рекомендується.[82]

Ківшеві носилки. Використовуються для транспортування постраждалих зі спинномозковими травмами

Якщо пацієнт повністю в свідомості й не перебуває під впливом наркотиків чи алкоголю, не проявляє неврологічного дефіциту, не має болю в шиї та інших симптомів травми, імобілізація хребта не потрібна [32]

Якщо після травми виникає нестабільність хребта, пошкодження спинного мозку стає досить імовірним. Від 3 до 25 % спинальних порушень виникає не під час первинної травми, а пізніше під час лікування або транспортування. [22] Тому правильна імобілізація важлива. Також при транспортуванні слід приділяти увагу терморегуляції травмованого й у холодну пору року можуть знадобитися зігріваючі ковдри. [83]

Первинна допомога в лікарні, як і в умовах догоспітальної терапії, спрямована на забезпечення прохідності дихальних шляхів, забезпечення функції дихання, серцево-судинної системи та імобілізацію (обмеження рухів) хребта. [84] Обстеження можуть зачекати, якщо необхідна екстрена операція для лікування наслідків інших небезпечних для життя травм. [85] Гостра спінальна травма потребує лікування в реанімації, особливо травми шийного відділу. [84] Особи зі спінальною травмою потребують повторних неврологічних оглядів та лікування нейрохірургами. [86] Пацієнта треба зняти зі спинальної імобілізуючої дошки якомога раніше, щоб запобігти ускладненням від її використання.[87]

Якщо систолічний артеріальний тиск опуститься нижче 90 мм рт.ст. протягом днів після травми, кровопостачання спинного мозку може бути зменшено, що призведе до подальшого пошкодження. [44] Таким чином, важливо підтримувати артеріальний тиск, що може здійснюватися за допомогою внутрішньовенних рідин та вазопресорів. [88] Використовувані вазопресори включають фенілефрин, дофамін або норадреналін.[6] Середнє артеріальний тиск моніториться та підтримується на рівні 85-90 мм рт.ст. протягом семи днів після травми. Лікування шоку від втрати крові відрізняється від лікування нейрогенного шоку, тому необхідно визначити причину шоку. [88] Однак можливе існування обох причин одночасно. Ще одним важливим аспектом догляду є запобігання недостатньої кількості кисню в крові, що також може негативно вплинути на спинний мозок. [89] У осіб із шийними або високими грудними травмами можуть спостерігатися небезпечні брадикардії (сповільнення серцебиття) ; для його прискорення може застосовуватися атропін.

Кортикостероїдний препарат метилпреднізолон був вивчений для застосування при спинальних травмах з надією обмежити набряк та вторинну травму.[90] Оскільки не виявляється довготривалого покращення, але досить часто виникали шлунково-кишкова кровотеча та інфекція, його використання не рекомендувалося вже станом на 2018 рік.[6] Його застосування при травматичному ураженні мозку також не рекомендується.[87]

Хірургічне втручання може бути корисним, наприклад, щоб зняти надлишковий тиск на спинний мозок, стабілізувати хребет або усунути зміщення хребців. Хірургія також необхідна у випадків механічного здавлення, наприклад, кістковими уламками, гематомами [91] або залишеними предметами при проникаючих травмах. [73] Хоча ідеальний термін операції досі обговорюється, дослідження виявили, що раннє хірургічне втручання (протягом 24 годин після травми) дає кращі результати. Необхідність хірургічного втручання є суперечливою, оскільки є потенційні ускладнення (наприклад, зараження), тому лікарі повинні вирішити, чи робити операцію, виходячи з аспектів стану пацієнта та власних переконань про його ризики та вигоди. [92] У випадках, коли вибирається більш консервативний підхід, застосовується постільний режим, шийні коміри, імобілізуючі пристрої та, можливо, витягнення хребта. [93] Хірурги можуть вирішити поставити витягувальний пристрій на хребет, щоби зняти тиск зі спинного мозку, але міжхребцева кила може стати на заваді такій декомпресії. [94].

Спінальні пацієнти часто потребують розширеного лікування в спеціалізованому відділенні або реанімації. Процес реабілітації зазвичай починається ще в гострому періоді. Зазвичай стаціонарна фаза триває 8–12 тижнів, а потім амбулаторна реабілітаційна фаза триває 3–12 місяців після цього, після чого проводиться щорічна медична та функціональна оцінка. [13] Фізіотерапевти, ерготерапевти, реабілітологи, медсестри, соціальні працівники, психологи та інші медичні працівники працюють в команді під координацією лікаря щоби розробити план заходів, що відповідає стану людини.

Ортопедичні прилади, такі як ортези голеностопа, можуть допомогти при ході.

У гострій фазі фізіотерапевти фокусуються на респіраторному стані пацієнта, запобіганні непрямих ускладнень (таких, як пролежні), підтримці обсягу рухів та сили м'язів.[95]

Для осіб, рівень ушкодження яких досить високий і присутні проблеми з диханням, великий акцент робиться на очищенні дихальних шляхів на цьому етапі одужання. Слабкість дихальних м'язів погіршує здатність ефективно кашляти, дозволяючи виділенням накопичуватися в легенях. Оскільки пацієнти-спінальники страждають від зниження загальної ємності легенів, фізичні терапевти навчають їх допоміжним методам дихання (наприклад, апікальному диханню, глософарингеальному диханню), які зазвичай не використовуються здоровими людьми. Лікувальна фізкультура для очищення дихальних шляхів може включати ручні перкусії та вібрації, постуральний дренаж, тренування дихальних м'язів та методи асистованого кашлю. Пацієнтів навчають підвищувати внутрішньочеревний тиск, нахиляючись вперед, щоб викликати кашель та очищення дихальних шляхів від м'яких виділень, терапевт чинить тиск на живіт в ритмі кашлю, щоб максимізувати експіраторний потік і мобілізувати виділення. Ручне стиснення живота — ще одна методика, що використовується для збільшення експіраторного потоку, який згодом покращує кашель. Також використовують штучну вентиляцію легень.

На величину функціонального одужання та незалежності в щоденній фізичній активності, впливає рівень та тяжкість травми. [96] Людям зі спинальною травмою, можливо, в майбутньому доведеться використовувати спеціалізовані пристрої та змінювати своє оточення, щоби здійснювати догляд за собою й жити максимально самостійно. Слабкі суглоби можна стабілізувати за допомогою таких приладів, як ортези гомілковостопного суглоба та коліна, при цьому хода все одно може потребувати великих зусиль. Проте, збільшення активності підвищить шанси на одужання.