Амебіаз

Збудника амебіазу — Entamoeba histolytica, гістолітична амеба (застаріле — дизентерійна амеба) відносять до роду Entamoeba, родини Entamoebidae, порядку Amoebida, класу Tubulinea, підтипу Conosa, типу Archamoebae, царства Amoebozoa. Життєвий цикл гістолітичної амеби включає 2 стадії: вегетативну (трофозоїт) і цисти, що можуть переходити одна в іншу в залежності від умов в організмі хазяїна. Вегетативні форми амеб нестійкі в зовнішньому середовищі, у випорожненнях хворого гинуть через 30 хвилин. Вегетативна стадія циклу розвитку паразита включає 3 форми:

• Тканинна (велика вегетативна) форма амеби має високу рухливість і інвазійну спроможність. Здатна до фагоцитозу еритроцитів (еритрофаг). Дану форму паразита виявляють тільки при кишковому амебіазі в свіжовиділених випорожненнях хворої людини, а також, в уражених органах.
• Просвітна форма амеби має незначну рухливість. Ця форма амеби живе у просвіті товстої кишки і їх виявляють у випорожненнях реконвалесцентів гострого кишкового амебіазу, при хронічному перебігу та у носіїв амеб після провокації проносним.
• Передцистна форма малорухлива, виявляють її у фекаліях реконвалесцентів гострого кишкового амебіазу.

Незріла циста Entamoeba histolytica.

Циста має діаметр 7 — 18 мкм, від 1 до 4 ядер. Лише зріла циста має 4 ядра і спроможна до зараження[13]. Цисти виявляють у випорожненнях реконвалесцентів гострого кишкового амебіазу, у хворих на хронічний амебіаз, що рецидивує, у стадії ремісії та у носіїв амеб. Цисти відрізняються високою стійкістю до факторів зовнішнього середовища. У вологих фекаліях при температурі 17-20° С і у воді, вільній від бактеріальної сапрофітної флори, вони не втрачають життєздатність близько 1 міс, у зволоженому ґрунті — до 8 днів. В охолоджених харчових продуктах, на поверхні фруктів, овочів, предметів домашнього вжитку цисти можуть зберігатися протягом декількох днів. Низьку температуру вони переносять протягом декількох місяців. На цисти згубно впливає висока температура. Висушування губить цисти майже миттєво. Звичайні дезінфікуючі речовини, в залежності від хімічного складу і концентрації, по різному діють на цисти: 5 % розчин формаліну і 1 % розчин хлораміну не чинять на них помітного негативного впливу; у розчині сулеми (1:1000) цисти гинуть протягом 4 годин. При потраплянні цист у тонку кишку людини відбувається руйнація їхніх оболонок, при сприятливих умовах вони розмножуються, перетворюючись у вегетативні форми, що живуть у проксимальних відділах товстої кишки.

Життєвий цикл Entamoeba histolytica.

Джерелом інфекції при амебіазі є людина, що виділяє цисти E. histolytica. Хворі з гострими проявами кишкового амебіазу, виділяють з випорожненнями переважно нестійкі у зовнішньому середовищі вегетативні форми паразита, суттєвої епідеміологічної небезпеки не становлять. Епідеміологічно найбільш небезпечні носії амеб, а також реконвалесценти гострого кишкового амебіазу і хворі на хронічну форму амебіазу. Виділення цист інвазованими особами може продовжуватися багато років, а за добу один носій амеб спроможний виділити з фекаліями 300 млн цист і більше. Виділення цист відбувається нерівномірно. У зовнішньому середовищі цисти гинуть через певний час після виділення.

Механізм передачі інфекції — фекально-оральний. Основними факторами передачі цист гістолітичної амеби є харчові продукти, рідше — вода, яку контамінують цисти. Механічним переносником є мухи. Останнім часом описані зараження внаслідок орально-анальних статевих контактів.

Умови побуту, водопостачання, санітарний стан населених пунктів і загальний культурний рівень населення можуть визначати різний ступінь ураженості. Населення міста інфіковане в меншій мірі, ніж сільське. Так само як носійство, захворюваність на гострий амебіаз реєструють по всій земній кулі, але, на відміну від носійства, спостерігають явний зв'язок хвороби із зонами з жарким і сухим кліматом. Особливості епідемічного процесу при амебіазі в якійсь мірі можуть бути пов'язані з ослабленням опірності організму, яке легше виникає в умовах спекотного клімату, зміною в цих кліматичних умовах звичайних засад функціювання кишечника.

Захворювання реєструють цілий рік, із максимумом у жаркі місяці. Амебіазу властива спорадичність. Захворюваність на гострий амебіаз, як правило, не носить характеру епідемічних спалахів, майже завжди окремі захворювання виникають без видимого зв'язку між собою. Епідемічні спалахи розвиваються в результаті потрапляння у воду нечистот. Останнім часом описані епідемічні спалахи в закритих колективах, зокрема, серед ув'язнених у колоніях суворого режиму.

Хворіють на амебіаз усі вікові групи населення обох статей, але переважно чоловіки віком 20-58 років. Особливо сприйнятливі до амебіазу жінки в III триместрі вагітності і післяпологовому періоді, що пов'язано, мабуть, з особливостями клітинної імунної відповіді у вагітних, а також особи, що одержували імуносупресивну терапію. У цілому, набутий в результаті хвороби імунітет при амебіазі є нестійким і нестерильним, не захищає пацієнтів ані від рецидивів, ані від реінфекції.

Мікрофотограма з дуже високим збільшенням — помітні численні тканинні форми E. histolytica з поглиненими еритроцитами у стінці кишкової виразки. Фарбування гематоксиліном-еозином біоптату кишечника.

Назва E.histolytica напряму пов'язана з літичною дією гістолітичної амеби на тканини. Її прикріплення (адгезія) до слизової оболонки кишечника відбувається за рахунок галактозо-інгібуючого-адгезивного лектину — пептиду, який утворює пори в слизовій і, таким чином, пошкоджує кишечник. Крім цього фактору у E. histolytica знайдено безліч гемолізинів, які здатні знешкоджувати еритроцити, лейкоцити і протеази, виявлено гіалуронідазу, що сприяє проникненню амеб у тканини. При потраплянні E. histolytica до підслизового шару відбувається інтенсивне розмноження паразитів, утворюються первинні вогнища у вигляді мікроабсцесів, які розкриваються в порожнину кишечника. Таким чином, спочатку виникає виразка невеликих розмірів. При цьому амеби інтенсивно розмножуються, поширюючись по периферії виразки і проникають всередину, досягаючи м'язового шару стінки кишки. Невеликі виразки, розташовані поблизу одна від одної, можуть зливатися, в результаті утворюються великі, які мають у діаметрі декілька сантиметрів. На слизовій оболонці кишечнику при гострому амебіазі можуть одночасно виявлятися виразки різної величини і форми: від дуже маленьких, ледь помітних до гігантських. Дно виразок вкрите некротичними масами. При неускладненому перебігу амебіазу слизова оболонка між виразками без запальних змін, зберігає звичайний вигляд, що є важливим діагностичним проявом цієї хвороби. Найбільш часто виразковий процес охоплює сліпу кишку і прилеглу до неї висхідну частину товстої кишки, червоподібний відросток. На другому місці за частотою локалізації знаходяться сигмоподібна та пряма кишка. Тривалий, з хронічним перебігом, кишковий амебіаз може стати причиною утворення кіст, поліпів і амебом[14].

При ерозії кровоносних судин слизової товстого кишечника трофозоїти E. histolytica потрапляють в портальну венозну систему, зумовлюючи генералізацію інфекції. Гематогенна дисемінація амеб призводить до розвитку позакишкового амебіазу з формуванням вогнищ (часто абсцесів) у печінці, легенях, головному мозку й інших органах. В обмеженні поширеності патологічного процесу при інвазивному амебіазі важлива роль належить клітинним механізмам імунного захисту. Однак, як було встановлено, при розвитку гострого інвазивного амебіазу активність Т-клітинної ланки імунного захисту знижується за рахунок вироблення специфічного сироваткового фактора, індукованого E. histolytica. Все ж клітинний імунітет має певне значення в стримуванні амебної інфекції, про що опосередковано може свідчити тяжкий перебіг амебіазу на тлі лікування кортикостероїдами, які пригноблюють імунітет. На користь цього ж положення можуть служити випадки блискавичного перебігу амебіазу в недоношених дітей і вагітних жінок, які страждають, в першу чергу, від клітинного імунодефіциту.

Згідно МКХ10 виділяють:

• Гостра амебна дизентерія (А06.0)
• Хронічний кишковий амебіаз (А06.1)
• Амебний недизентерійний коліт (А06,2)
• Амебома кишечника (А06.3)
• Амебний абсцес печінки (А06.4)
• Амебний абсцес легенів (J99.8*)
• Амебний абсцес головного мозку (G07*)
• Шкірний амебіаз (А.06.7)
• Амебна інфекція іншої локалізації (А.06.8)
• Амебіаз не уточнений (А06.9)

Амебна дизентерія[15] — основна і найбільш часта клінічна форма інвазії. Інкубаційний період триває від 1-2 тижнів до 3 місяців і довше. Захворювання може перебігати у тяжкій, середньотяжкій і легкій формах. При гострому кишковому амебіазі самопочуття хворих залишається задовільним тривалий час, інтоксикація не виражена, температура тіла нормальна або субфебрильна. Лише в незначної частини хворих з'являються загальна слабкість, швидка втомлюваність, головний біль, зниження апетиту, почуття важкості в епігастрії, іноді короткочасний біль у животі, метеоризм. Кардинальним симптомом гострого кишкового амебіазу є розлад випорожнень. У початковому періоді випорожнення рясні, калові, 4-6 разів на добу, з прозорим слизом і різким запахом. Надалі, частота дефекацій зростає до 10-20 разів на добу, випорожнення втрачають каловий характер, являють собою склоподібний слиз. Пізніше з'являються домішки крові, що надає в типових випадках випорожненням по типу «малинового желе» — це вважають умовно-патогномонічним симптомом цієї хвороби. Можливий постійний або переймоподібний різної інтенсивності біль у животі, що посилюється при дефекації. У випадку ураження прямої кишки з'являються болючі тенезми — пекучий біль у прямій кишці під час дефекації та певний час після неї. Живіт м'який або помірно здутий, болючий при пальпації по ходу товстої кишки.

Зміни товстого кишечника при кишковому амебіазі при проведенні іригоскопії з наповненням сульфатом барію.

При ендоскопічному дослідженні товстої кишки виявляють виразки розміром від 2 до 20 мм у діаметрі, частіше на вершинах складок слизової оболонки. Виразки мають набряклі, підриті краї. Дно може досягати підслизової основи, вкрите гноєм і некротичними масами. Виразка оточена зоною гіперемії. Та слизова оболонка, яка вільна від уражень, виглядає малозміненою, практично нормальною, але зрідка може визначатися невеличка набряклість її. Гострі прояви кишкового амебіазу тривають звичайно не більше 4-6 тижнів. Потім без специфічного лікування відбувається поліпшення самопочуття і ліквідація колітичного синдрому. Ремісія може продовжуватися від декількох тижнів до декількох місяців, слідом за цим відбувається повернення усіх або більшості симптомів амебіазу. Захворювання набуває хронічного характеру і без специфічного лікування продовжується багато років і навіть десятиліть.

Розрізняють рецидивний і безперервний перебіг хронічного кишкового амебіазу. При рецидивному перебігу періоди загострення чергуються з періодами ремісії, під час якої характер випорожнень нормалізується, а самопочуття хворих стає задовільним. При безперервному перебігу періоди ремісій відсутні, захворювання перебігає із зміною періодів ослаблення на періоди посилення клінічних проявів.

При хронічному перебігу кишкового амебіазу поступово розвивається астенічний синдром, дефіцит білків і вітамінів. Апетит знижений або відсутній. У період загострення частота дефекацій сягає 20-30 раз і більше за добу. Больовий синдром при цьому не виражений або відсутній зовсім. У запущених випадках наростає виснаження, розвивається кахексія, від якої й настає смерть.

Амебний абсцес правої долі печінки, що прорвав діафрагму, а також ще один абсцес у нижній долі правої легені.

Деякі автори вважають ускладненнями кишкового амебіазу усі варіанти позакишкової локалізації амебного процесу. Позакишковий амебіаз найчастіше перебігає як амебіаз печінки. Він може виникнути під час гострих проявів кишкового амебіазу або через декілька місяців і навіть років. Проте в 30-40 % хворих не вдається виявити в анамнезі кишкові прояви амебіазу. Частіше хворіють чоловіки, ніж жінки (співвідношення 96:4). Взагалі амебіаз печінки перебігає гостро, підгостро і хронічно. Спостерігають у двох клінічних формах:

• амебний гепатит;
• абсцес печінки.

При амебному гепатиті протягом декількох днів спостерігають рівномірне збільшення печінки, іноді значне, що супроводжується болем у правому підребер'ї, зазвичай без іррадіації. При пальпації печінка дещо ущільнена і помірно болюча. Жовтяниця розвивається рідко. Температура тіла частіше субфебрильна з періодичними підйомами до високих цифр, але може залишатися й нормальною.

Постійними симптомами абсцесу печінки є збільшення органу і нерідкий біль в місці розвитку патологічного процесу. Біль різної інтенсивності, іррадіює у праве плече, посилюється при глибокому вдиху, пальпації печінки, зміні положення хворого в ліжку. Температура тіла піднімається до фебрильных цифр, температурні криві набувають ремітуючого, гектичного або постійного характеру. Гарячка супроводжується ознобом, при зниженні температури спостерігають посилене потовиділення. Виражені явища інтоксикації. Характерний вигляд хворих: схуднення, загострені риси обличчя, пригніченість. Тургор шкіри знижений, іноді шкірні покриви набувають земляного відтінку. У тяжких випадках з'являється набряклість шкіри, стоп і гомілок. Страждає серцево-судинна система — тони серця приглушені або глухі, артеріальний тиск знижений. Пульс прискорений. Іноді розвивається жовтяниця. Живіт роздутий, слабко бере участь в акті дихання, у правому підребер'ї нерідко визначають м'язову напругу. Часто виявляють пастозність[16] підшкірної клітковини шкіри грудної клітки справа. При хронічному перебігу амебного абсцесу печінки гарячка стає нетиповою, наростають слабкість, виснаження, утримується біль у правому підребер'ї. Печінка збільшена, болюча, при локалізації абсцесу на передній поверхні її його можна промацати у вигляді пухлиноподібного утворення. Абсцеси бувають одиночні або множинні, локалізуючись, як правило, у правій долі печінки.

При гематогенному заносі амеб у легені або при прориві абсцесу печінки в плевральну порожнину розвивається амебіаз легенів. Клінічно він перебігає як специфічна плевропневмонія або абсцес легені.

При пневмонії з'являється біль у грудях, кашель, сухий або з незначною кількістю харкотиння, іноді з домішками крові. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Перкуторно виявляють укорочення, аускультативно — дрібнопухирчасті хрипи. Пневмонії відрізняються в'ялим перебігом і без специфічного лікування можуть переходити в абсцеси легенів.

Амебні абсцеси легенів, як правило, набувають хронічного перебігу. Температура субфебрильна з періодичними високими підйомами. Хворі виділяють велику кількість харкотиння з кров'ю («шоколадне» мокротиння, «анчоусний соус»), у якому виявляють амеб. Розвивається виразковий ларингіт і трахеїт.

Амеби з кишечника здатні гематогенно проникати у головний мозок, де можливе виникнення амебних абсцесів із розвитком вогнищевих і загальномозкових симптомів. Неврологічна симптоматика залежить від локалізації абсцесів і ступеня ураження мозкових центрів. Прижиттєва діагностика утруднена.

У переважній більшості випадків є вторинним процесом. На шкірі, головним чином, періанальної ділянки промежини, рідше — сідниць, з'являються ерозії і/або виразки. Амебні виразки можуть утворюватися навколо гнійної нориці печінки або поблизу операційних швів. Виразки глибокі, малоболючі, із почорнілими краями, видають неприємний запах. У зіскребу з виразок виявляють вегетативні форми амеб.

Описані амебні абсцеси селезінки, нирок, жіночих статевих органів із відповідною симптоматикою.

Ґрунтується на певних клінічних і епідеміологічних даних. Звертають увагу на перебування хворого у країнах із спекотним кліматом, користування там непевною в епідеміологічному плані водою, купання у забруднених водоймах, вживання термічно необробленої їжі. На виникнення амебіазу підозрілим є поява діареї без попередньої інтоксикації, гарячки, криваві випорожнення.

При тривалому перебігу кишкового амебіазу в гемограмі виявляють анемію, еозинофілію, моноцитоз, лімфоцитоз, прискорення ШОЕ. В гемограмі при амебному абсцесі печінки, легенів знаходять значний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ підвищена. При тривалому перебігу розвивається гіпохромна анемія. Рентгенологічне дослідження при амебному абсцесі печінки виявляє високе стояння діафрагми зі зменшенням рухливості правого купола її, при піддіафрагмальній локалізації абсцесу може бути визначений випіт у правому плевральному синусі. Рентгенологічне дослідження при амебіазі легенів на ранньому етапі виявляє інфільтративні зміни в них без ознак утворення порожнини. При сформованому абсцесі рентгенологічно визначають порожнину в ураженій легені з горизонтальним рівнем рідини. При проведенні колоноскопії або ректороманоскопії[17] наявність виразок без змін слизової оболонки між ними є підозрілим на амебіаз.

Для підтвердження амебіазу використовують біопсію слизової оболонки, паразитоскопію і серологічні методи.

Вирішальне значення має знаходження тканинної (великої вегетативної) форми амеби у випорожненнях, матеріалі з дна виразки, харкотинні тощо. Виявлення просвітних форм і цист амеб у випорожненнях не дає права діагностувати амебіаз як хворобу, тому що їх виявляють також і в носіїв. Досліджують свіжі порції випорожнень методом мікроскопії нативних мазків або після їх забарвлення розчином Люголя чи залізним гематоксиліном по Гейденгайну. Свіжовиділені випорожнення досліджують не пізніше ніж 10-15 хвилин після дефекації, іноді потрібно багаторазове паразитологічне обстеження їх. При гострому амебіазі діагностична провокація проносними засобами протипоказана, але у стадії ремісії хронічного кишкового амебіазу повторне паразитологічне обстеження фекалій проводять нерідко після прийому хворим сольового проносного. Якщо дослідження свіжих фекалій на місці неможливо, їх пересилають у лабораторію в консерванті Барроу[18]. Додатковим і допоміжним методом паразитологічної діагностики амебіазу може служити культивування амеб на поживному середовищі з бактеріями (середовище Робінсона тощо). В окремих випадках з метою діагностики амебіазу заражають деяких лабораторних тварин (котенят, щурят, хом'ячків) досліджуваним матеріалом. Дуже точним методом верифікації діагнозу амебного коліту є колоноскопія з біопсією виразок. Особливо ефективне дослідження біоптатів з виявленням еритрофагів при локалізації уражень у висхідних відділах товстої кишки, коли мікроскопія вмісту кишечника, як правило, буває в більшості випадків безуспішною і непоказовою.

Серологічні тести на протиамебні антитіла дають позитивні результати приблизно в 75 % випадків інвазивного амебіазу з локалізацією в товстій кишці. До найпоширеніших методів серологічної діагностики відносять ІФА, реакцію непрямої гемаглютинації (РНГА), РНІФ. Сучасні методи діагностики амебного коліту виявляють:

• антигени E. histolytica у фекаліях або в сироватці за допомогою моноклональних антитіл;
• паразитарну ДНК за допомогою ПЛР.

У разі позакишкового амебіазу дослідження фекалій часто дає негативний результат. Для верифікації діагнозу необхідне комплексне інструментальне обстеження з урахуванням специфічної локалізації враження, обумовленого E. histolytica. Серологічні дослідження цінні для виявлення позакишкових форм амебіазу. Однак, як і будь-які інші методи дослідження, вони мають свої обмеження. Так у високоендемічних районах позитивні серологічні тести можуть бути обумовлені перенесеною в минулому інфекцією. Більш специфічним є виявлення антигену або паразитарної ДНК.

ВООЗ рекомендує на даному етапі багато препаратів для лікування амебіазу в дорослих, однак певна частка їх в Україні станом на квітень 2017 року не зареєстрована[19] (йодохінол, паромоміцин, ділоксанид тощо). Тому для специфічної терапії амебіазу в нашій країні використовують:

• метронідазол по 0,25-0,5 г 3 рази на день перорально протягом 10 днів;
• тинідазол призначають у дозі 2 г на прийом перорально за добу протягом 3 днів;
• орнідазол можливо застосовувати при кишковому амебіазі, але він краще діє при позакишковій локалізації процесу. Його призначають 0,5-2,0 за добу, кратність прийому та тривалість визначають індивідуально;
• ніфурател у дозі 0,4 г 2-3 рази на добу 10 днів;
• хлорохін застосовують для лікування хворих з амебними абсцесами печінки, тому що він швидко всмоктується з кишечника і концентрується в печінці в незміненому вигляді. Терапію хлорохіном проводять протягом 3 тижнів. Препарат призначають у перші два дні лікування по 1,0 г, а протягом усіх наступних 19 днів — по 0,5 г у день. Препарат часто поєднують із доксицикліном.

Абсцеси печінки, легень, мозку й інших органів лікують хірургічним шляхом у поєднанні з протиамебними засобами. У терапії інших ускладнень кишкового амебіазу, так само, як і амебного абсцесу печінки, провідне місце належить хірургічним методам на тлі комплексного протипаразитарного і патогенетичного лікування хворих. Необхідна патогенетична і симптоматична терапія в широкому обсязі. При амебіазі шкіри використовують мазеві препарати, однак в Україні такі офіцінальні препарати також не зареєстровані, тому треба готувати мазі з метронідазолом ex tempore[20].